Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»

Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определенного плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оцененное при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остается один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и ее ожидаемыми результатами.

Техника «адвоката дьявола»

Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого – обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; еще один способ – техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.

3. Техника «за лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» и техника торга

Техника «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (Freedman & Fraser, 1966) и техника торга (Cialdini et al., 1975) – хорошо известные социально-психологические процедуры для повышения вероятности согласия выполнить просьбы и согласия с предварительно принятыми обязательствами. При использовании техники «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» терапевт повышает вероятность согласия пациента, ставя перед ним сначала простое требование, за которым затем следует более сложное (например, сначала пациент соглашается сделать неприятный звонок, затем терапевт добивается от него согласия применить в телефонном разговоре новые навыки межличностной коммуникации). При использовании второй техники – техники торга – выполняется обратная процедура: терапевт сначала запрашивает нечто более серьезное, чем хочет добиться, затем просит пациента сделать что-нибудь более легкое (например, сначала просит пациента не наносить себе увечий до следующего сеанса, затем просит позвонить ему, если пациент захочет нанести себе телесные повреждения). Иногда самой действенной может оказаться комбинированная процедура – сначала попросить о чем-то трудном, затем перейти к очень простому требованию и снова попросить о чем-то трудном (Goldman, 1986). Все эти стратегии могут оказаться более эффективными, чем непосредственная просьба о принятии обязательств.

Если терапевт добивается принятия обязательств по отношению к терапии или определенной терапевтической процедуре, может быть использована следующая вариация комбинированной стратегии. На первом этапе терапевт представляет цели (терапии в целом или отдельной процедуры) несколько размыто и в привлекательном свете, не упоминая о трудностях их достижения, так что почти каждый пациент соглашается с ними. На втором этапе терапевт добивается от пациента обязательств по достижению этих целей. На третьем этапе терапевт возвращается к описанию целей, делая его более конкретным и затрагивая трудности. На четвертом этапе терапевт снова добивается от пациента обязательств по достижению целей. На пятом этапе терапевт делает особый акцент на описании трудностей. Достижение целей представляется трудным – вероятно, более трудным, чем что-либо, с чем до сих пор приходилось сталкиваться пациенту (и даже более трудным, чем это может быть на самом деле), – но вполне реальным для пациента. Наконец, терапевт добивается еще одного обязательства – стремиться к достижению целей.

Если терапевт хочет добиться от пациента обязательств по самостоятельной работе над заданиями или по отработке новых видов поведения, часто наиболее эффективна техника торга. Например, сначала я прошу пациента практиковать новый навык каждый день, а затем облегчаю условие до одного-двух раз в неделю. Как только пациент соглашается, и если я считаю согласие пациента осознанным, я могу усложнить просьбу – практиковать навык три раза в неделю.

Установление связи новых обязательств со старыми

Один из вариантов техники торга – напомнить пациенту о прежних обязательствах. Это необходимо всякий раз, когда приверженность пациента своим обязательствам начинает слабеть или если поведение пациента не соответствует его прежним обязательствам. («Я думал, что мы/вы согласились…»). Такая стратегия может быть чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях, особенно если пациент угрожает самоубийством или другими деструктивными действиями; в то же время достижение новых обязательств в кризисных ситуациях может представлять особые трудности. Эта тактика более предпочтительна, чем атаки на пациента или угрозы немедленного противодействия ему. Например, одна из новых пациенток как-то позвонила мне (как директору клиники) в кризисной ситуации и пожаловалась, что необходимость идти на групповую терапию унижает ее. Когда я не разрешила ей пропускать занятия по групповому тренингу навыков, она сказала: «Ну хорошо, тогда я сделаю с собой что-нибудь плохое». Я сразу же возразила: «Мне казалось, что вы собирались сделать все возможное, чтобы не допустить этого. Это одно из обязательств, которое вы на себя взяли до начала терапии».

Напоминая пациенту о предварительных обязательствах, терапевт также должен обсудить, по-прежнему ли пациент несет взятые на себя когда-то обязательства, а затем следует помочь пациенту прояснить прежние обязательства. Если определенное обязательство или цель существенно важны для ДПТ (например, обязательство работать над устранением парасуицидального поведения в приведенном выше примере) или для личных границ терапевта, последнему следует сосредоточиться на возобновлении обязательств. Если изменения не противоречат ДПТ или личным границам терапевта, показан пересмотр обязательств.