Коррекция и перекоррекция как отрицательное подкрепление

Первый и самый важный принцип при использовании отрицательного подкрепления заключается в том, что «наказание» должно соотноситься с «преступлением»; и, во-вторых, что пациент должен располагать возможностью для избежания или прекращения этого наказания. Техника коррекции – перекоррекции соответствует обоим критериям (обзор этой процедуры можно найти в: Cannon, 1983; а также Mackenzie-Keating & McDonald, 1990). Кроме того, эта процедура обычно очень удобна для терапевта.

Процедура коррекции – перекоррекции включает три этапа. Во-первых, после случая проблемного поведения терапевт лишает пациента положительного подкрепления, не удовлетворяет желания пациента или добавляет отрицательное подкрепление. Наиболее эффективное подкрепление – то, которое усиливает естественные, но нежелательные (для пациента) результаты поведения. Во-вторых, терапевт требует от пациента новое поведение, которое не только исправляет результаты неадаптивного поведения, но, более того, переисправляет их. Терапевт дает пациенту вразумительные инструкции, обосновывает принципы коррекции – перекоррекции, объясняет положительные последствия этой процедуры. Требуемое откорректированное поведение, таким образом, диалектически взаимосвязано с проблемным поведением. В-третьих, как только появляется новое «корректированное – перекорректированное» поведение, терапевт немедленно прекращает наказание – устраняет отрицательное подкрепление или ликвидирует эмоциональную дистанцию. Таким образом, пациенту предоставляется возможность прекратить наказание. Трудность здесь заключается в том, что результаты и поведение перекоррекции должны быть отрицательным подкреплением и в то же время не тривиальными и связанными с тем поведением, которое терапевт хочет сформировать.

Акцент ДПТ на участии пациента, совершающего парасуицидальные действия в промежутках между психотерапевтическими сеансами, в подробном поведенческом анализе и анализе решений перед обсуждением прочих тем может служить примером коррекции – перекоррекции. Продление отрицательного подкрепления – одно из проявлений естественной заботы терапевта о пациенте, желания устранить проблемное поведение последнего. Если человек чувствует себя настолько несчастным, что прибегает к парасуицидальным действиям, ответственный терапевт не может закрывать на это глаза. Поэтому специалист настаивает на том, чтобы заняться данной проблемой. Процедуры коррекции – перекоррекции относятся к поведенческому анализу и анализу решения проблем. Хотя многие пациенты с ПРЛ охотно обсуждают проблемы, которые способствовали их парасуицидальному поведению, очень немногим нравится обсуждать события и поведение, которые непосредственно привели к парасуицидальной реакции; почти для всех пациентов это носит характер отрицательного подкрепления. С другой стороны, обычно находится такая тема, на которую пациенты готовы говорить. Возможность разговаривать о других вещах, помимо суицида и парасуицида, выступает подкрепляющим фактором. Одна из моих пациенток, которая регулярно совершала суицидальные попытки, принимала повышенные дозы медикаментов и наносила себе увечья, внезапно, после шести месяцев терапии, прекратила суицидальные и парасуицидальные действия. Я поинтересовалась у нее, что случилось. Пациентка ответила, что поняла: если она не остановится, то не сможет говорить со мной ни о чем другом, кроме своего негативного поведения.

Подобная стратегия используется при тренинге навыков. Например, если пациент не выполняет домашнюю работу, терапевт начинает подробный, в эмпатическом ключе анализ факторов, помешавших пациенту сделать домашнее задание. При групповой терапии членов группы побуждают предлагать свои идеи относительно того, как противостоять этим факторам. Если пациент вообще отказывается от сотрудничества, терапевт может прибегнуть к полному анализу его тенденции к сопротивлению – также в участливой, доброжелательной манере. Одна из пациенток приходила на тренинг навыков в некоем эмоциональном «тумане», утверждая, что она забыла о домашнем задании или была не в силах заниматься им. Однажды, после нескольких бесплодных месяцев, она начала говорить о своих попытках самостоятельной отработки навыков. Отработка ею навыков, как и взаимодействие с другими членами группы, интенсифицировалась, и через некоторое время она сравнялась с другими членами группы. Индивидуальный терапевт этой пациентки спросил у нее, что случилось. Ей надоело, ответила она, что время групповой терапии тратилось на обсуждение того, почему она не выполняла самостоятельные задания. Она решила, что будет проще выполнять их.

Коррекция – перекоррекция – пример использования как пряника, так и кнута. Взаимодействие с терапевтом часто играет роль пряника, а стратегия коррекции – перекоррекции – кнута. Одна из пациенток, покидая вечерний психотерапевтический сеанс, срывала со стены предметы и воровала вещи, принадлежавшие персоналу клиники. Она не только превысила предел терпимости терапевта, но и нарушила правила клиники (тема, которая будет обсуждаться позже), – явный случай препятствующего терапии поведения. Последствия заключались в следующем: от пациентки не только потребовали вернуть украденные ею вещи, но и внести определенную сумму для оплаты ночного охранника. Пряником были новые психотерапевтические сеансы. При подобном нарушении другая пациентка должна была заделывать многочисленные дыры в стенах, которые она пробила ногой, и заново красить стены. Как только дыры были заделаны, психотерапевтические сеансы возобновились. Одна из моих пациенток (при моем попустительстве) взяла за правило звонить мне по вечерам, угрожая самоубийством и ведя себя так агрессивно, что я боялась возвращаться домой и подумывала о том, чтобы отказаться от этой пациентки. В конце концов вместо этого я ограничила доступ для пациентки, сократив время телефонного общения с ней до двух звонков и 20 минут в неделю. Более того, я сказала пациентке, что от нее требуется не только такая коррекция поведения, которая изменит мое отношение к телефонным беседам с ней на положительное, но и перекоррекция, чтобы я сама хотела общаться с ней по телефону. Как только она этого добьется, сказала я, правила изменятся. Пациентке потребовался год, но в конце концов она выполнила мои условия.

«Отпуск от терапии» как отрицательное подкрепление

Еще один принцип применения наказания состоит в том, что оно должно быть достаточно сильным, чтобы оказывать необходимое воздействие. Высшая мера наказания в терапии – ее прекращение, и это последствие некоторым пациентам с ПРЛ приходилось переживать по несколько раз. Многие стационарные психиатрические отделения и отдельные психиатры ставят четкое условие: если определенное поведение будет иметь место более одного раза, терапия прекратится. Парасуицидальные действия, особенно с исходом, близким к летальному, – типичный пример поведения, которое автоматически влечет прекращение терапии. Еще примеры: обращение к другому специалисту, несанкционированная госпитализация, принос оружия на психотерапевтический сеанс, нападение на терапевта и т. д.

ДПТ не одобряет одностороннего прекращения терапии. Прерывание терапии лишает психотерапевта всяких шансов на помощь пациенту, который в ней нуждается. Вместо прекращения терапии в ДПТ используется компромиссная стратегия – «отпуск от терапии». Она применяется как для целерелевантного, так и предельно релевантного поведения. При этом необходимы два условия: 1) неэффективность прочих возможностей и 2) поведение или дефицит поведения настолько серьезны, что нарушают терапевтические или личные границы терапевта. «Терапевтические границы» означают границы, в которых терапевт способен проводить эффективную терапию. «Личные границы», как уже упоминалось в этой главе, – это рамки, в которых терапевт готов работать с данным пациентом. «Отпуск» может применяться в том случае, если сам специалист не хочет продолжать терапию, пока не изменится существующее положение вещей. Условия, требующие «отпуска от терапии», будут индивидуальными для каждого специалиста и пациента.

Под «отпуском» подразумевают приостановление терапии на определенный период времени до выполнения некоторых условий или реализации обусловленных изменений. При организации «отпуска от терапии» нужно выполнять определенные требования. Во-первых, необходимо выявить поведение, подлежащее изменению, и четко сформулировать ожидания. Во-вторых, терапевт должен предоставить пациенту реальный шанс на изменение поведения и помочь его использовать. Пациенту предоставляется возможность избежать «отпуска», если он изменит свое поведение. В-третьих, специалист должен представить выдвигаемые условия как следствие своих терапевтических границ (к обсуждению соблюдения границ мы перейдем немного позже). Другими словами, терапевт должен проявить некоторое смирение и признать, что какой-то другой специалист смог бы работать с данным пациентом, не выдвигая таких условий. В-четвертых, терапевт должен вразумительно объяснить пациенту, что по истечении намеченного срока или после выполнения поставленных условий пациент сможет вернуться к терапии. В-пятых, пока пациент находится в «отпуске», терапевту следует периодически связываться с ним, по телефону или по почте, поощряя обратную связь. (Получается, что терапевт сначала выгоняет пациента, а потом ждет не дождется его возвращения.) Наконец, терапевт должен порекомендовать другого специалиста, к которому пациент мог бы обратиться за советом или поддержкой во время «отпуска от терапии».

Приведу пример. После терапии с одной пациенткой в течение определенного времени я начала склоняться к мысли, что если она не обязуется работать над снижением употребления алкоголя, нам придется расстаться. Я не могла определить, чем был алкоголизм: причиной других ее многочисленных проблем или их результатом. Пациентка отказывалась бросить пить, потому что считала, что алкоголь скорее помогает ей, нежели мешает. Я дала ей три месяца, чтобы она подумала и выбрала – или я, или алкоголь. Или она работает над снижением употребления алкоголя вместе со мной, или проходит курс лечения от алкоголизма. Если она отказывается сотрудничать со мной, я не могу продолжать терапию, однако (именно в этом различие между прекращением терапии и «отпуском» от нее) я беру ее обратно, как только она соглашается на мои условия. Пациентка полагала, что мое давление не может заставить ее бросить пить. Это объяснение казалось вполне разумным; я предложила пациентке поговорить с другими людьми, чтобы они помогли ей принять решение, и она отправилась в «отпуск от терапии». После того как пациентку арестовали за вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения, по решению суда она проходила принудительное лечение от алкоголизма, и у нее не было времени на терапию. Спустя два года, после завершения лечения, пациентка позвонила мне, и мы возобновили работу.

Другая пациентка отправилась в «отпуск», поскольку я чувствовала, что не смогу помочь ей, если она не займется какой-либо продуктивной деятельностью. Из-за тяжелой дислексии[45], эпилепсии и дегенеративного нервного состояния, не говоря уже о 15-летнем «стаже» частых психиатрических госпитализаций, она жила на социальное пособие. Пациентке предстоял выбор: обучение (20 часов занятий в неделю), работа (обычная или на общественных началах) или «отпуск от терапии». Я дала ей шесть месяцев, чтобы она поступила на курсы и получила какую-нибудь специальность, а потом еще шесть месяцев, чтобы она нашла работу или продолжала обучение. Пациентка поступила на курсы за день до окончания срока. Второе условие она не выполнила и отправилась в «отпуск». Я порекомендовала ей поговорить с другим специалистом и решить, сто́ит ли ей продолжать работу со мной. Пациентка продолжала групповую терапию и нашла другого индивидуального терапевта. Она настолько на меня разозлилась, что отказывалась со мной говорить. В конце концов она снова попала на стационарное лечение и уговаривала персонал связаться со мной и заставить меня изменить свое решение. Раз в две-три недели я встречалась с пациенткой перед групповой терапией и говорила ей, как мне не хватает индивидуальных занятий с ней, с каким нетерпением я жду, когда она наконец займется какой-нибудь продуктивной деятельностью. Наконец, она выполнила мои условия, и терапия возобновилась.

В приведенных историях наблюдается отсутствие у пациентов поведения, которое, по моему убеждению, было существенно необходимо для проведения терапии. Что делает терапевт, если пациент активно вовлечен в поведение, чрезвычайно деструктивное для работы с ним, или если истощается готовность клинициста продолжать работу с пациентом (личные границы), а все другие процедуры изменения оказываются неэффективными? Пациентка одного из наших терапевтов постоянно звонила ему и оставляла на автоответчике свои сообщения. Частота и агрессивный характер звонков некоторое время служили мишенями для стратегий причинно-следственного управления. Однажды пациентка угрожала жизни не только терапевта, но и его девятилетнего сына, который случайно взял трубку. Поведение пациентки очевидно нарушало личные границы терапевта. Ей сказали, что если такое поведение по какой-либо причине повторится, ей придется взять «отпуск от терапии». Поведение повторилось, и пациентка отправилась в «отпуск». Подключился другой специалист. Условие было следующим: пациентка имеет право вернуться к терапии, если сможет продержаться 30 дней без обращения к терапевту или его коллегам (ни по телефону, ни по почте, ни каким-либо другим образом). Соблюдение этого условия должно было убедить терапевта, что в будущем пациентка сможет контролировать свое поведение. Терапевт должен был удостовериться, что продолжение работы с ней не будет сопряжено с опасностью для его семьи.

«Отпуск от терапии» следует применять только в том случае, если негативное поведение пациента действительно препятствует работе с ним. Один из способов добиться этого – следить, чтобы поведение пациента и наказание происходили в одной и той же системе, сфере или контексте. Если поведение препятствует терапии, последняя должна быть приостановлена. Как и в диалектической технике продления, описанной в главе 7, терапевт преувеличивает или «продлевает» обычные последствия поведения пациента. Терапевту также необходимо знать, станет ли отрицательным подкреплением (и в какой мере) «отпуск от терапии». Для некоторых пациентов пропуск одной-двух недель терапии после проявления дисфункционального поведения может стать подкрепляющим фактором, поскольку им и без того стыдно показываться терапевту. Очевидно, что краткосрочный «отпуск от терапии» таким пациентам не подойдет. Для других пациентов даже одна неделя без терапии станет «наказанием» и вполне достаточным сроком для того, чтобы повлиять на их поведение. Достаточной мерой может быть даже частичный «отпуск» – например, лишение права на телефонные звонки в течение определенного периода времени (если, скажем, эти звонки носят агрессивный, оскорбительный характер). Обычно в случае чрезвычайного поведения, когда все прочие меры оказались недейственными (включая краткосрочный «отпуск от терапии»), терапевту следует подумать о том, чтобы отправить пациента в «отпуск» до конца оговоренного контрактом периода. При этом пациенту необходимо дать возможность вернуться, чтобы заключить новый контракт на прохождение терапии с тем же специалистом. В ДПТ только одна ситуация требует «отпуска» до конца контрактного периода: пропуск четырех недель запланированной терапии подряд (это правило подробнее обсуждается в главе 4).