 |
Основными методами диагностики ГЭРБ являются:
|
|
|
|
- рентгенологическое исследование пищевода и желудка;
- внутрипищеводное суточное рН-мониторирование;
- эзофагогастроскопия с гистологическим исследованием биоптата и хромоскопией
Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.
Слайд 18 - стриктуры пищевода - рентген
Слайд 19 - Стриктуры - ФГС
Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди.
Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств.
Эндоскопия пищевода - основной метод диагностики РЭ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.
Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием.
В дифференциальной диагностики ПБ и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонография.
В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка в пищеводе принятого изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.
|
|
|
Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.
Щелочной тест, тест Берштейна, ИПП-тест.
Слайд - 20 - ИПП тест
Осложнения рефлюкс-эзофагита
Слайд 21 - перспективы рефлюксной болезни
Слайд 22 - осложнения ГЭРБ
Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.
Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных как следствие язвенного эзофагита. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.
Пищевод Баррета относится к серьезному осложнению ГЭРБ, поскольку при нем резко повышается риск возникновения рака.
Слайд 23 - определение пищевода Баррета
По современным представлениям пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим эпителием с признаками кишечной метаплазии.
Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ.
В последние годы ПБ изучается очень активно из-за установленной связи его с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой год от года увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30-40 раз выше, чем в популяции.
|
|
|
Слайд 24 - пищевод Баррета
Слайд 25 - пищевод Баррета и аденокарцинома
Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнений.
Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов.
Лечение ГЭРБ.
Цель лечения:
- устранение симптомов заболевания
- улучшение качества жизни
- борьба с рефлюксом
- лечение эзофагита
- предотвращение или устранение осложнений.
Слайд 26 - консервативное лечение ГЭРБ
Консервативное лечение включает в себя:
- рекомендации больному по соблюдению определенного образа жизни и диеты; прием антацидов;
- прием антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы);
- прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.
Общие рекомендации по режиму и диете. Основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной не зависимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания:
- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
- избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды;
- ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
- отказ от курения и употребления алкоголя;
- снижение массы тела при ожирении;
- при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, б-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).
Выбор тактики лечения
При выборе лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита следует помнить, что терапия в этом случае представляет собой непростую задачу. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:
Слайд 27 - сроки лечения
- за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;
- за 4-6 недель при язве желудка;
- за 8-12 недель при эрозивных поражениях пищевода.
В настоящее время достаточно подробно разработаны правила медикаментозного лечения ГЭРБ.
|
|
|
Слайд 28 - лечение негативной ГЭРБ и 1 ст
· При эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивном рефлюкс-эзофагите I ст.: омепразол 10-20 мг/сут; лансопразол 15-30 мг/сут; эзомепразол 20 мг/сут; рабепразол 10 мг/сут;
Слайд 29 - лечение позитивной ГЭРБ 2-3 ст
· При эрозивном рефлюкс-эзофагите II-III ст.: омепразол 20-40 мг/сут; лансопразол 30-60 мг/сут; эзомепразол 40 мг/сут; рабепразол 20 мг/сут/
Базовый курс терапии продолжается не менее 2-3 месяцев, а затем проводится поддерживающая терапия – до 12 мес.
Слайд 30 - показания к хирургическому лечению ГЭРБ.
Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению:
- безуспешность консервативного лечения;
- осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);
- частые аспирационные пневмонии;
- пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации;
- необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.
Основным типом операции при РЭ является фундопликация. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации - существенно более низкие показатели послеоперационной летальности и быстрая реабилитация больных.
Однако хирургическое вмешательство обладает рядом недостатков:
- результаты зависят от опыта хирурга;
- имеется риск летального исхода;
- в части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии.
Современные эндоскопические методики:
- лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;
- электрокоагуляция;
- фотодинамическая деструкция (за 48 - 72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
- эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.
Все больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.
|
|
|
В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже одного раза в год), если отсутствовала дисплазия при предыдущем исследовании.
При обнаружении дисплазии эпителия эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента появления рака пищевода. Наличие дисплазии низкой степени при ПБ требует эндоскопии с биопсией каждые 6 мес, а при тяжелой дисплазии - через 3 мес.
У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.
|
|
|
