 |
Ахалазия кардии (а-халазия – отсутствие расслабления)
|
|
|
|
Слайд 31 - определение
А-ХАЛАЗИЯ (НЕРАСКРЫТИЕ) КАРДИИ (АК,КАРДИОСПАЗМ, ХИАТОСПАЗМ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КАРДИИ) представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями.
По сути – это заболевание с зеркальным отображением патогенеза ГЭРБ.
Слайд 32 - патогенез
В основе данного заболевания лежат дегенеративные изменения нейронов межмышечного нервного сплетения, которые приводят к разрушению цепочки рефлекса на раскрытие кардии при прохождении пищевого комка. В результате пищевые массы скапливаются над нижним пищеводным сфинктером и поступают в желудок большими порциями – под действием силы тяжести.
Это достаточно редкое заболевание – частота варьирует от 1 до 2-х случаев на 100 000 населения в год.
Классификация:
В зависимости от степени расширения пищевода выделяют:
Слайд 33 - типы ахалазии
1-й тип ахалазии – с умеренным сужением дистального отдела пищевода и незначительным (до 6 см) супрастенотическим расширением
2-й тип – выраженное сужение дистальной части пищевода и значительное (до 16 см) расширение супрастенотической части, когда пищевод приобретает S-образную форму.
Слайд 34 - стадии ахалазии
Выделяют 4 стадии ахалазии (представлены в учебнике):
1 стадия – кратковременные эпизоды задержки пищи в пищеводе, расширение пищевода отсутствует.
2 стадия – более длительная задержка пищи и появление расширения пищевода.
3 стадия – стабильное расширение пищевода с сужением его дистальной части за счет рубцовых изменений.
|
|
|
4 стадия – развитие осложнений – эзофагита, периэзофагита.
Клиническая картина:
Основными признаками АК являются дисфагия, регургитация и боли за грудиной при глотании.
Слайд 35 - клиника - дисфагия
Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо прожеванной, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные пьют воду или молоко, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад, что в ряде случаев помогает.
Слайд 36 - клиника - регургитация
Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном пищеводе или ночью, во время сна. Ночная регургитация пищи в полость рта с затеканием ее в дыхательные пути сопровождается симптомами “ночного кашля”, “мокрой подушки”, “ночной рвоты” и др. Нередко развиваются аспирационная пневмония и бронхит.
Слайд 37 - клиника - боли
Боли за грудиной возникают при глотании или вне приема пищи. Они исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
Снижение массы тела
Полная картина АК состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет.
Диагноз.
При рентгенологическом исследовании не определяется воздух в желудке. Уровни воздуха и жидкости в положении больного стоя свидетельствуют о задержке пищи в пищеводе.
При проглатывании бария видно расширение пищевода, а в тяжелых случаях пищевод выглядит как сигмовидная кишка. Перистальтика в нижних 2/3 пищевода аномальна, его терминальная часть стойко клювовидно сужена и представлена нерасслабляющимся нижним пищеводным сфинктером. Прием 1-2 табл. нитроглицерина расслабляет сфинктер и содержимое пищевода проходит в желудок.
С помощью манометрии определяется нормальное или повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, и при глотании он не расслабляется.
|
|
|
При эндоскопии пищевода обнаруживаются расширенная полость и признаки хронического эзофагита (гиперемия, отек, эрозии, повышенная кровоточивость). Этот метод позволяет исключить рак пищевода.
Дифференциальный диагноз прежде всего с кардиоэзофагеальным раком.
Лечение:
Лекарственная терапия имеет лишь вспомогательное значение – при гипермоторике применяют нитраты, при гипомоторике – прокинетики.
Основным методом является хирургическое лечение.
Баллонная дилатация
Слайд 38 - схема баллонной дилатации
В основе положительного эффекта применения баллонной дилатации лежит механический разрыв волокон нижнего пищеводного сфинктера и как следствие снижение его тонуса.
Используется баллонный катетер (диаметр в раздутом состоянии 3,0-4,0 см) с каналом для проводника, по которому он и устанавливается в область нижнего пищеводного сфинктера под рентгенологическим контролем.
После достижения необходимого положения баллона его раздувают до исчезновения талии и оставляют в раздутом состоянии на 60 секунд. Затем баллон сдувают и повторно надувают на 60 секунд (как правило, давление необходимое для повторного растравления баллона уже гораздо ниже).
Эффективность. Что касается отдаленных результатов однократная дилатация приводит к 5 - летней ремиссии у 40 % больных и к 10 летней у 36 %.
Введение ботулинового токсина
Действие ботулинового токсина при ахалазии основывается на ингибированиии холинэргического влияния (в результате блокады выделения ацетилхолина), что приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Основным недостатком терапии является ее достаточно кратковременный эффект. При наблюдении в среднем в течение 12 месяцев уровень рецидива составляет 47%.
Эзофагиты.
Слайд 39 - определение эзофагита
Это собирательный термин под которым понимают воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, возникающие под действием различных этиологических факторов.
Классификация эзофагитов.
Слайд 40 – Классификация эзофагитов по этиологии
По этиологии:
Химические факторы.
Термические факторы.
|
|
|
Лучевые факторы.
Механические факторы (инородное тело, травмы пищевода).
Инфекционные эзофагиты (грибковые, вирусные, бактериальные, паразитарные).
Лекарственные эзофагиты.
Слайд 41 - по морфологии
По морфологии:
Катаральный.
Эрозивный.
Эрозивно-язвенный.
Геморрагический.
Псевдомембранозный (фибринозный).
Эксфолиативный.
Некротический.
Слайд 42 - по течению
По течению:
Острый (до 3-х месяцев)
Подострый (3-6 месяцев)
Хронический (более 6 месяцев)
Клиническая картина:
Слайд 43 - клиника
Зависит от глубины поражения стенки пищевода.
При катаральном эзофагите – незначительное чувство жжения или ссаднения за грудиной, иногда изжога.
При эрозивном – боли за грудиной, срыгивание, гиперсаливация.
При геморрагическом – мелена, рвота кровью.
Псевдомембранозный и эксфолиативный – присоединяется дисфагия и симптомы интоксикации.
Некротический – тяжелое общее состояние, интенсивные боли за грудиной, одинофагия, рвота с кусочками слизистой пищевода и профузные пищеводные кровотечения.
Клиническая картина определяется также этиологией эзофагита.
Грибковый – как правило развивается у лиц с ослабленной иммунной системой – сахарный диабет, алкоголоизм, ВИЧ инфекция, проводимая иммуносупрессивная терапия. Проявляется дисфагией и одинофагией, может сопровождаться лихорадкой и развитием септических осложнений.
Вирусный эзофагит – наиболее часто вирус простого герпеса и при эндоскопии обнаруживаются характерные пузырьки на поверхности слизистой, из которых впоследствии образуются язвы с приподнятыми краями.
Лекарственный эзофагит – наиболее часто вызван приемом антибиотиков – тетрациклина, доксициклина, ципрофлоксацина, а также хлорида калия, хинидина. Чаще развитие эзофагита связано с непосредственным воздействием препарата на слизистую, что становится возможным, если препарат не запивается водой.
Лучевой эзофагит – развивается после лучевой терапии при воздействии на область средостенья. Доза 30 Грей приводит к появлению субъективной симптоматики без изменений слизистой. 40 Грей – появляются эндоскопические признаки воспаления. 60-70 Грей – приводят к тяжелому эрозивно-язвенному воспалению, часто с перфорацией пищевода. В последствии при стихании воспалительных явлений развиваются фиброзные изменения пищевода, нарушения двигательной функции и стриктуры.
|
|
|
Лечение определяется этиологией, общие походы как при РЭ.
|
|
|
