 |
Ультразвуковое исследование при осложненном течении послеродового периода
|
|
|
|
Наиболее частыми осложнениями послеродового периода являются:
m субинволюция матки
m кровотечения
m инфекции.
1. Эхография при субинволюции матки
Замедленная инволюция (или субинволюция) матки – это отставание матки в обратном развитии. Замедление инволюции матки, снижение сократительной способности указывают на развивающиеся послеродовые инфекционные осложнения. При недостаточном сокращении матки в течение первых 5 дней за состоянием женщины наблюдают и проводят медикаментозное лечение. В дальнейшем субинволюция рассматривается как ранняя или вялотекущая форма послеродового эндометрита, связанного с нарушением оттока внутриматочного содержимого и требует более активной терапии. Субинволюция матки характеризуется увеличением длины, ширины, переднезаднего размера и объема матки, по сравнению с данными, характерными для физиологического течения послеродового периода.
2. Эхография при кровотечениях после родов
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений послеродового периода является кровотечение. Послеродовые кровотечения делятся на ранние – в течение первых 2-х часов и поздние. Раннее послеродовое кровотечение наблюдается на фоне клинических ситуаций, связанных с нарушениями свертывающей системы крови родильницы:
1) родами, протекавшими с явлениями дискоординации или слабости родовой деятельности;
2) хориоамнионитом в течение беременности;
3) нарушениями плацентации в виде предлежания плаценты, ее плотного прикрепления или вращения;
4) применением препаратов, оказывающих утеролитическое действие;
5) при задержке в полости матки плацентарной ткани или оболочек.
Клиническая картина во время родов обычно бывает специфична для того или иного диагноза и определяет необходимость проведения соответствующих экстренных лечебных мероприятий.
|
|
|
Поздние послеродовые кровотечения встречаются у 1% пациенток – сопутствуют процессам субинволюции матки, при которых отмечается недостаточная сократимость миометрия в области плацентарного ложа, возникающая как на фоне остатков плацентарной ткани или оболочек в полости матки, так и без них. Эхографические особенности гематометры зависят от давности ее существования. В первые часы гематометра характеризуется наличием в расширенной полости матки жидкостного содержимого с гипоэхогенной однородной и мелкодисперсной структурой. В более поздние сроки структура сгустков меняется: появляются эхогенные включения, чередующиеся с жидкостными участками. При длительном (более 5-8 суток) существовании гематометры сгустки крови становятся более плотными, а жидкая часть исчезает за счет рассасывания или выделения через цервикальный канал. Дифференциальная диагностика между сгустками крови и остатками плацентарной ткани представляет значительные трудности. На эхограммах остатки плацентарной ткани определяются в виде эхогенных структур, расположенных в полости матки и по акустическим свойствам напоминают структуру плаценты, с выявлением при допплерографии характерного высокодиастолического кровотока.
Инструментальные хирургические внутриматочные вмешательства могут быть причиной попадания пузырьков воздуха в ее полость. Они имеют вид ярких гиперэхогенных фокусов с акустической тенью.
Аналогичная картина может наблюдаться при возникновении эндометрита, вызванного микроорганизмами, продуцирующими газ в процессе своего метаболизма. Дифференциальный диагноз проводится обычно на основании анамнестических и клинических данных.
3. Эхография при задержке плаценты или ее фрагментов в полости матки
|
|
|
Кровотечение в послеродовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.
Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение.
Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины хориона достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Выделяют два варианта приращений плаценты: вращение плаценты и прорастание плаценты, которые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Иногда может отмечаться более глубокая инвазия ворсин, когда они пенетрируют до середины или даже через всю толщу мышцы.
Истинное приращение плаценты встречается с частотой примерно 1 случай на 24000 родов и влечет за собой необходимость экстирпации матки.
Данная клиническая патология может быть диагностирована до родов на основании следующих ультразвуковых признаков:
m отсутствие нормальной гипоэхогенной структуры ретроплацентарной зоны миометрия;
m истончение или неровность гипоэхогенной границы между серозным покровом матки и мочевым пузырем;
m наличие участков локальной инвазии трофобласта в миометрий;
m при цветовом допплеровском картировании регистрация кривых скоростей венозного кровотока с высокой пульсацией в плацентарных лакунах и обнаружение расширения субплацентарного венозного комплекса.
4. Эхография при инфекционных осложнениях в послеродовом периоде
Послеродовая инфекция составляет 3-4% после родоразрешения через естественные родовые пути и 10-15% после кесарева сечения. Эхография позволяет обнаружить определенные изменения, характерные для эндометрита, что способствует подтверждению клинического диагноза. К ним относятся расширение и\или появление неровности контуров полости матки, в которой могут определяться жидкость, пузырьки газа, создающие эффект «акустической тени» и нередко - жидкости в позадиматочном пространстве. Это касается тех случаев, когда пациентке не проводились инструментальные внутриматочные вмешательства.
|
|
|
Присутствие в полости матки остатков плацентарной ткани будет являться предрасполагающим фактором для возникновения инфекционных осложнений, поскольку они служат питательной средой при росте микроорганизмов.
При ультразвуковом исследовании выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет большое значение для выбора адекватной лечебной тактики:
m первый вариант: эндометрит на фоне задержки частей в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, реже плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (72% от всех форм эндометрита) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, наличием в полости матки скоплений неоднородных структур;
m второй вариант: эндометрит при условно «чистой» полости матки (базальный эндометрит) характеризующийся наличием гиперэхогенных отложений на стенках матки; в дальнейшем присоединяется субинволюция матки, которая имеет невыраженный характер и развивается постепенно по мере прогрессирования заболевания. Данный вариант встречается в 28% случаев эндометрита после кесарева сечения.
Эндометрит обычно развивается в течение первых 3-4 суток после родов. Ультразвуковая картина эндометрита не всегда информативна. Нередко при выраженной клинической симптоматике эхографическая картина не имеет специфических признаков. Однако в ряде случаев удается выявить тонкий слабоэхогенный эндометрий и незначительно (до 2-4 мм) расширенную полость. Кроме того, определяются налет фибрина, который имеет повышенную эхогенность, тонкие гиперэхогенные полоски по стенкам матки. Отмечается снижение тонуса матки, в полости определяются жидкостное содержимое, газ в виде гиперэхогенных включений (как признак инфекции) и сгустки крови толщиной более 5 мм. Жидкость в малом тазу на 6-8 сутки - также признак эндометрита. Гипоэхогенность стенок матки обусловлена отеком прилегающих к эндометрию слоев миометрия. При стрептококковой этиологии первые клинические проявления нередко могут возникать в течение первых 24 часов. Более поздние (свыше 4 и более дней) фебрильные состояния скорее всего будут связаны с формированием абсцесса, воспалением послеоперационного шва, тромбофлебитом вен малого таза или развитием параметрита - плотного воспалительного объемного образования, в большинстве случаев интимно сливающегося с маткой и расположенного в области широкой связки. Возникающий при параметрите воспалительный инфильтрат выглядит гипоэхогенным, практически не имеющим признаков отграничения или инкапсуляции, характерных для абсцесса.
|
|
|
Абсцессы при эхографии имеют вид образований смешанного, преимущественно кистозного строения, в содержимом которых определяется взвесь, а толщина и четкость наружного контура зависит от стадии его формирования. В ряде случаев, в связи с образованием пузырьков газа в содержимом абсцесса, позади него может отмечаться эффект «акустических теней». Наличие четкого контура или капсулы является патогномоничным признаком для абсцесса и отличает его от параметрита.
Абсцессы могут сформироваться в области послеоперационного шва на передней брюшной стенке, в полости малого таза, в том числе и в позадиматочном пространстве, в области параметрия, в области шва на матке. Абсцесс или инфицированная гематома неотличимы от стерильной гематомы при ультразвуковом исследовании. При этом возможно проведение под УЗ- контролем диагностической и/или лечебной аспирации содержимого образования.
5. Эхографическое исследование после кесарева сечения
Особо следует остановиться на роли осложнений после кесарева сечения. Скорость инволюции матки после кесарева сечения не имеет существенных различий по сравнению с родами через естественные родовые пути.
При эхографии шов в нижней трети передней стенки матки выглядит в виде утолщения неоднородной структуры и может иметь признаки отека. Гиперэхогенные включения вдоль линии разреза обусловлены отражениями шовного материала, использованного для восстановления целостности стенки матки. Эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением несостоятельности шва на матке, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы, с выраженным истончением в ее дистальной части. Распространение ниши на 3\4 толщины стенки и более свидетельствует о полной несостоятельности шва. Воспаление в области шва на матке характеризуется наличием гиперэхогенных включений на лигатурах, внутренней поверхности полости матки и под брюшиной. Такие акустические особенности обусловлены скоплением фибрина. Одновременно отмечается увеличение инфильтрации шва до 4-4,5 см.
|
|
|
В связи с возникновением гематомы зона повышенной эхогенности также может визуализироваться под брюшиной пузырноматочного углубления. Такие гематомы обычно связаны с венозными кровотечениями и по мере увеличения в объеме могут распространяться на латеральные отделы ретропузырного пространства. При ультразвуковом исследовании эти объемные образования в большинстве своем смешанного строения, могут выглядеть кистозными или солидными в зависимости от степени организации гематомы и наличия или отсутствия вторично присоединившейся инфекции. Подозрение в отношении формирования гематомы в области шва на матке возникает в случае обнаружения анэхогенных областей в его структуре, размер которых приближается или превышает 2 см, в этом случае следует провести целенаправленную оценку соответствующих клинических симптомов. При размере гематомы свыше 3,5 см отмечается осложненное течение послеоперационного периода.
Помимо гематом в области пузырно-маточного углубления и параметрия скопления жидкости могут образовываться в забрюшинных пространствах, таких как позадилонное пространство.
6. Ультразвуковое исследование сосудистой системы у родильниц
Частота тромбозов и тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, увеличивается во время беременности и особенно в послеродовом периоде. Эти осложнения возникают в 2-5 случаях на 1000 родов.
Особое отношение имеет такое осложнение, как тромбоз яичниковых вен. Возникновение этого патологического состояния проявляется болями в области малого таза, тахикардией, лейкоцитозом и лихорадкой. Клинический диагноз обычно устанавливается методом исключения, а ультразвуковое исследование применяется для подтверждения подозрений, возникших на основании анализа клинической картины заболевания. В ходе рутинного эхографического осмотра в просвете расширенной вены будут обнаруживаться тромботические массы средней эхогенности. Типичные эхографические признаки его нормального течения должны быть своевременно и объективно оценены специалистом ультразвуковой диагностики с тем, чтобы определить тактику ведения пациентки.
Рис. 7. Количество УЗИ, проведенных мной при осложненном течении послеродового периода.
Количество УЗ-исследований, проведенных мной в 2011 году снизилось за счет снижения общего числа исследований, обусловленных снижение числа пролеченных пациентов в стационаре по акушерско-гинекологическому профилю.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Атилла С, Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002; 1: 2: 32-35.
2. Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осложнений кесарева сечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1998.
3. Белоцерковцева Л. Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита: Автореф дис. канд. мед. наук. М 1996; 22.
4. Буланов М.Н. Лекции по ультразвуковой диагностике в гинекологии. М 2000; 16-21.
5. Буянова С.Н., Титченко Л.И., Щукина H.A. и др. Диагностика отсроченных осложнений кесарева сечения. Методические рекомендации. М 1997; 23-26.
6. Волков А.Е., Рамашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков A.A. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000; 2: 124-127.
7. Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты: Автореф. дис..д-ра мед. наук. 2004; 46.
8. Гус А.И., Бабичева Т.В. Инволюция матки при неосложненном течении пуэрперия: Материалы 6-го Российского форума "Мать и дитя". М 2004; 62.
9. Дубров Э.Я. Хирургические аспекты ультразвуковой диагностики: Матер. 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М 1995; 134.
10. Дубров Э.Я. Хирургические аспекты ультразвуковой диагностики: Матер. 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М 1995; 134.
11. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М: Видар 1997; 3: 167-171.
12. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М: Видар 2003; 2: 133-142.
13. Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Значение дополнительных методов исследования в диагностике субинволюции матки. Материалы 7-го Российского форума "Мать и дитя". М 2005; 236.
Выводы
Ультразвуковая диагностика – одна из самых перспективных быстроразвивающихся методов визуальной диагностики. Благодаря своим преимуществам – высокая информативность, необременительность и безвредность для пациента, получение информации за короткое время, относительная дешевизна – служба ультразвуковой диагностики приносит значительные результаты в скрининге населения и раннем выявлении заболеваний.
Практически с момента внедрения в клиническую практику ультразвуковое исследование стало применяться для оценки физиологических и патологических изменений, происходящих в послеродовом периоде. Типичные эхографические признаки его нормального течения должны быть своевременно и объективно оценены специалистом ультразвуковой диагностики с тем, чтобы определить тактику ведения пациентки.
Наличие нормативных эхографических показателей способствует адекватной оценке физиологического процесса и предполагает возможность своевременной и оптимальной коррекции при развивающейся патологии.
Ультразвуковое исследование позволяет в динамике оценить:
m послеродовую инволюцию матки,
m состояние полости матки,
m состояние шва на матке после кесарева сечения,
что имеет большое значение для раннего выявления послеродовых осложнений и контроля за их лечением.
Предложения
1. Повышать, квалификацию, совершенствовать свои медицинские знания.
2. Шире внедрять в практическую медицину новые достижения науки в лечении пациентов.
3. Ввиду того, что каждый кабинет оборудован автоматизированным рабочим местом (АРМ) для выдачи заключений УЗИ, для архива эхограмм (при динамическом наблюдении больного), необходимо увеличить количество принтеров.
4. Пропагандировать среди пациентов элементы здорового образа жизни.
Зам. главного врача по амбулаторно-
диагностической службе А.З. Фаюршин
Зав. отд. УЗД Н.Н. Калимуллин
Работу подготовила:
врач ультразвуковой диагностики К.М. Ахмадуллина
|
|
|
