Диагностика заболеваний ЩЖ.

Несмотря на широкий арсенал инструментальных и лабораторных методов исследований, диагностика заболеваний ЩЖ до настоящего времени представляет значительные трудности. Это обусловлено большим разнообразием форм тиреоидной патологии. Еще в 1938 г. С.А.Холдин говорил: «Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразии структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа».

Анамнез, жалобы, осмотр и пальпация. Тщательный анализ жалоб пациента, его поведение, внешний вид, а также данные физикального обследования помогают в оценке тиреоидного статуса, позволяют заподозрить гипо- или гиперфункцию ЩЖ, что способствует выбору дальнейшего обследования пациента. Если пациент предъявляет жалобы на вялость, сонливость, медлительность, зябкость, урежение пульса (брадикардию), увеличение веса, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, осиплость голоса, отечность голеней, лица, увеличение в размерах губ и языка, необходимо заподозрить у него гипотиреоз. О возможном наличии у больного тиреотоксикоза могут говорить жалобы на повышенную нервную возбудимость, раздражительность, плаксивость, чувство жара, повышенную потливость, учащенное сердцебиение, снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит, экзофтальм, субфебрилитет, тремор, учащение стула. Необходимо уточнить наличие психической травмы в анамнезе, так как это имеет значение в генезе диффузного токсического зоба.

Пребывание в местности, эндемичной по зобу, может отразиться на величине и функции ЩЖ (Валдина Е.А., 1993; Брейдо И.С., 1998).

У пациентов с узловым зобом необходимо выяснять, проводилось ли облучение области головы и шеи в детстве или юности по поводу опухолевых и неопухолевых заболеваний, а также наличие в семье случаев заболевания раком ЩЖ, особенно медуллярным, для исключения синдромов МЭН, семейного аденоматозного полипоза и синдрома Cowden. При этих синдромах риск развития РЩЖ значительно возрастает. При патологии матки, при­датков и молочной железы, женщины должны быть внимательно обследованы на предмет обнаружения заболеваний щитовидной железы, поскольку эти состояния могут быть взаимно обусловленными (Романчишен А.Ф. и соавт., 1999; Колосюк В.А., 2000). Радиоиндуцированные формы РЩЖ обычно диагностируются через 20 -30 лет после воздействия низких доз радиации, что также важно помнить при сборе анамнеза. Узлы, возникающие у лиц преклонного возраста, особенно у мужчин, быстрое увеличение ранее существовавшего узла и симптомы, подозрительные на местную инвазию, увеличивают вероятность злокачественной опухоли (Mazzaferri Е., 1993).

Визуальная оценка области ЩЖ более информативна при осмотре в боковой проекции. Выявляемое увеличение ЩЖ может быть симметричным и асимметричным. Расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки, одутловатость шеи и лица свидетельствуют о наличии компрессионного синдрома, вызванного ущемлением большого зоба в ригидном костном кольце верхней апертуры грудной клетки. Изменение цвета кожи над железой, ее отечность, могут быть следствием острого воспалительного процесса, встречаются при токсическом зобе, прорастании в подкожную клетчатку первичного узла злокачественной опухоли ЩЖ.

При пальпаторном исследовании ЩЖ можно определить форму, размеры, консистенцию, наличие или отсутствие болезненности, степень и характер увеличения (диффузный или узловой), а при наличии узлов – их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, характер поверхности. При помощи пальпации иногда можно определить узлы диаметром 0,3 см и менее. Пальпаторное обследование ЩЖ проводится со стороны спины больного. Четырьмя пальцами каждой руки врач определяет строение, консистенцию, размеры и расположение долей ЩЖ. Затем врач предлагает больному проглотить слюну или воду. В этот момент ЩЖ и все новообразования, исходящие из нее, смещаются синхронно акту глотания, так как ЩЖ тесно связана посредством висцерального листка IV фасции шеи с гортанью и глоткой. Этот прием имеет важное дифференциально-диагностическое значение, т.к. помогает уточнить органотопию опухоли. Кроме того, в момент глотания можно выяснить степень распространения зоба за грудину, его мобильность, положение трахеи относительно средней линии шеи. Подбородок больного в момент пальпации шеи обычно расположен горизонтально или несколько опущен. У пациентов с короткой шеей пальпация может быть более эффективной в горизонтальном положении с валиком под лопатками. Врач при этом находится сбоку от больного.

Токсические формы зоба иногда сопровождаются пульсацией области щитовидной железы и появлением систолического сосудистого шума, который передается в виде вибрации при наложении ладони на область ЩЖ.

Пальпация зон регионарного метастазирования должна включать паравазальную и паратрахеальную группы лимфоузлов, метастазы в которых встречаются наиболее часто, а также область бокового треугольника шеи.

Ультразвуковая диагностика. Метод ультразвукового исследования ЩЖ, основанный на различной скорости распространения звука в разных по плотности средах, прочно занял первоочередное место после физикального обследования в диагностике тиреоидной патологии. J.Bruneton (1987) считает, что эхография заметно превосходит диагностические возможности других методов, позволяя распознавать центрально расположенные опухоли диаметром до 7 мм. Метод обладает высокой информативностью, совершенно безвреден и не требует специальной подготовки больного для проведения диагностического исследования, с успехом используется у детей.

А.И.Пачес и Р.М.Пропп (1994) преимуществами метода считают возможность диагностики «скрытого» РЩЖ, а также определение непальпируемых лимфатических узлов на шее, оценки характера и объема произведенной ранее операции, особенно в случае блокады ЩЖ различными препаратами, когда радиоизотопное сканирование невозможно.

В.А.Привалов и соавт. (1994) отмечают высокую информативность УЗИ в дифференциальной диагностике аутоиммунного тиреоидита и лимфосаркомы. Средняя эхогенная плотность ткани здоровой ЩЖ (15,5 Ед) аналогична эхогенной плотности ткани двуглавой мышцы плеча, а при диффузном аутоиммунном тиреоидите ниже нормы (10,5 Ед), однако самые низкие показатели обнаружены при лимфосаркоме (4 - 5 Ед).

В дифференциальной диагностике узлового зоба УЗИ приобретает значимость только в случае сочетания с другими методами исследований и может лишь констатировать кистозный или солидный характер узла.

Во многих литературных источниках указывается на наличие характерных эхографических признаков для каждого вида злокачественной, доброкачественной и неопухолевой патологии ЩЖ. Однако все исследователи единодушны в том, что специфических эхографических признаков, позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ, не существует. Вместе с тем, по данным В.Б.Анчукова и соавт. (1994), изучение кровотока в ЩЖ методом цветной доплерографии может быть использовано для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ее поражений.

Радиоизотопная диагностика. Радиоизотопные исследования ЩЖ основаны на избирательном захвате радиоактивного йода тиреоцитами и включению его в метаболизм. Это позволяет визуализировать ЩЖ, а также изучить ее функциональную активность. Наиболее часто используется ¹³¹I, реже – ¹²³I. Кроме радиоизотопов йода используется ^99mТс-пертехнетат, который аналогично препаратам йода захватывается ЩЖ, но в отличие от них не включается в обмен.

За последнее десятилетие показания к проведению радиоизотопного исследования с йодом и технецием для диагностики патологии ЩЖ значительно сузились. В настоящее время считается, что сканирование ЩЖ не приносит никакой дополнительной информации при диффузном токсическом зобе, поли- и мононодозном эутиреоидном зобе, а также не может быть применено для дифференциальной диагностики между аутоиммунным тиреоидитом и полинодозным зобом. Кроме того, реально существующая опасность возникновения радиоиндуцированного РЩЖ вследствие канцерогенного воздействия ¹³¹I диктует сдержанное отношение к широкому использованию данного метода (Яковлева Н.Г., 1986; Holm L. et al., 1988), особенно у детей и подростков. Однако в определенных клинических ситуациях радионуклидное сканирование с изотопами йода является незаменимым методом диагностики, играющим решающую роль в выборе тактики лечения. Так, при планировании операции по поводу рецидивного зоба, сканирование играет неоценимую роль в выявлении функционирующей ткани ЩЖ для определения необходимости вмешательства с одной или двух сторон. Сканирование позволяет провести дифференциальную диагностику между токсической аденомой и диффузным токсическим зобом с узлом, что повлияет на выбор объема операции (гемитиреоидэктомия в первом случае и субтотальная резекция щитовидной железы во втором), а также между полинодозным токсическим зобом и диффузным токсическим зобом с узлами. При удаленном первичном очаге (тиреоидэктомии) регионарные и отдаленные метастазы дифференцированных форм рака ЩЖ приобретают способность поглощать радиоактивный йод, что используется для проведения сканирования всего тела с ¹³¹I для диагностики и абляции остаточной опухолевой ткани радиойодом, либо хирургическим путем. Сканограмма позволяет уточнить диагноз при дистопии ткани ЩЖ и аберрантном зобе, определиться с тактикой лечения, поскольку удаление дистопированной ткани ЩЖ приводит к тяжелому гипотиреозу и кретинизму, что диктует более сдержанную тактику при дистопии ЩЖ. Это особенно важно помнить у детей (Михайлов Ю.М. и соавт., 1981; Ijaduola G.T., 1982; Damiano A. et al., 1996).

В диагностике злокачественных опухолей ЩЖ применяются туморотропные радиофармпрепараты: ¹⁹⁷HgCl₂, ⁶⁷Ga-цитрат, ²⁰¹Tl-хлорид, ⁷⁵Se-метионин, ^99mTc-технетрил (А.Ф.Романчишен, 1992). Эти препараты избирательно накапливаются клетками тиреоидных карцином. Для повышения диагностической ценности может использоваться сочетанная динамическая сцинтиграфия с ⁷⁵Se-метионином и ^99mTc-пертехнетатом (или радиоизотопом йода). Наличие «холодного» нефункционирующего узла на сканограмме с тиреотропным препаратом, проекционно совпадающим с очагом повышенного накопления ⁷⁵Se-метионином, с высокой степенью достоверности свидетельствует о злокачественной природе узла.

Биопсия. Впервые пунктировать ЩЖ троакаром, а полученные кусочки тиреоидной паренхимы исследовать гистологически предложил C.Kaufmann в 1897 г. G.Riccabona, (1983), признал, что материал, полученный иглой типа Vim-Silverman дает лучшие возможности для морфологической диагностики по сравнению с пункционной биопсией. Трепан-игла, предложенная П.С.Палинка в 1965 г., позволяет забирать столбик ткани для гистологического исследования, а также коагулировать раневой канал на всем протяжении (А.Ф. Романчишен и соавт., 1984). По данным К.И.Мышкина с соавт., (1991), верификация диагноза с помощью этой методики составляет 96%. Трепан-биопсия (ТБ) обладает высокой разрешающей способностью, так как позволяет проводить оценку ЩЖ на тканевом уровне. Одновременно с гистологическим исследованием возможно изучение мазков-отпечатков, полученных путем соскоба с поверхности ткани. Ложноотрицательные результаты могут быть следствием погрешностей в методике выполнения ТБ или в случае сложности морфологической интерпретации микропрепарата (Романчишен А.Ф., 1993). В наблюдениях В.А.Привалова, (1991), данные ТБ совпали с результатами послеоперационного гистологического исследования во всех случаях.

В последнее десятилетие широкое распространение получил менее инвазивный способ морфологической диагностики – пункционная (ПБ), или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Это цитологический метод исследования, материал для которого получают при помощи пункции ЩЖ шприцем емкостью 10 мл с иглой размером 21 - 25 G и последующей аспирации после проведения иглы в образование. Некоторые авторы рекомендуют производить забор материала без дополнительной аспирации шприцем, поскольку это может приводить к разбавлению пунктата кровью, что значительно затрудняет работу цитолога и повышает вероятность ошибки (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; Merle S. et al., 1987). Информативность этого метода составляет 52,3 - 93,6 % (Демидов В.П. и соавт., 1985; Тарасов С.С., 1988; Pacini F. et al., 1992), точность диагностики – от 70 % до 97 % (Caruso D. et al., 1991; Ballagh R.H. et al., 1994).

Несмотря на успехи в цитологической диагностике тиреоидной патологии, единственным достоверным критерием, позволяющим разграничить доброкачественные и злокачественные фолликулярные опухоли, служит инвазия новообразованием капсулы и ее сосудов (Бомаш Н.Ю., 1981; Хмельницкий О.К. и соавт., 1997). Поэтому цитологическое исследование может играть лишь роль скрининга, а появление термина «фолликулярная опухоль» в цитологическом диагнозе, предложенном для этих неоплазм, является показанием к оперативному лечению. С 1986 г., после пересмотра классификации опухолей щитовидной железы, существование доброкачественных папиллярных новообразований отрицается, поэтому при верификации папиллярной неоплазмы также показано оперативное лечение.

Согласно международным требованиям, во избежание ложноотрицательных заключений при узловом зобе требуется шесть аспираций узла и, по меньшей мере, два (каждый в отдельности) мазка должны содержать по шесть скоплений эпителиальных клеток. Для динамического контроля за состоянием узла требуется не менее двух раз в год проводить ТПАБ. Однако информация о том, как долго наблюдать узловые новообразования, а также о процессах, происходящих в тиреоидной паренхиме в ближайшее и отдаленное после пункции время, в мировой литературе отсутствует.

Узлы диаметром менее 1 см и более 4 см сложны для диагностики с использованием ТПАБ, так как первые трудны для прицельной биопсии, а вторые содержат обширные поля кровоизлияний и некроза, что значительно затрудняет получение информативного материала (Soh E.Y. et al., 1996). У пациентов с многофокусным интратиреоидным раком, индуцированным низкими терапевтическими дозами облучения, ТПАБ может также не выявить наличие злокачественной опухоли, ввиду множественности очагов (Siperstein A. et al., 1991).

При использовании ТПАБ под контролем УЗИ значительно увеличивается диагностическая ценность исследования посредством визуального контроля за продвижением иглы в тканях. Этот метод позволяет производить забор материала из необходимого участка железы, а также выбрать оптимальное направление и глубину пункции.

В 1985 г. J.I.Hamburger и S.W.Hamburger определили роль исследования замороженных срезов в хирургии ЩЖ и пришли к выводу, что оно может быть элиминировано в 99 % случаев. Это исследование необходимо проводить лишь в тех случаях, когда до операции диагноз не был поставлен при помощи ТПАБ, а также при обнаружении увеличенных или подозрительных лимфатических узлов, а также узлов в железе, не диагностированных до операции. Срочное цитологическое исследование отпечатков с поверхности среза опухоли, произведенное во время операции, увеличивает возможность распознавания рака до 96 % (Демидчик Е.П., 1987). Учитывая несостоятельность цитологического исследования при фолликулярной опухоли, этот показатель кажется завышенным.

Завершающим этапом морфологической диагностики является плановое гистологическое исследование, точность которого значительно повышается при использовании иммуногистохимических методик ― наборов антител к эпителиальным (кератину, эпителиальному мембранному антигену [EMA], карциноэмбриональному антигену [CEA]), мезенхимальным (виментину, десмину, мускуло-специфическому актину [MSA], связанному с Фактором VIII антигену [FVIII:RAG]), эндокринным (тиреоглобулину, кальцитонину, хромогранину [Cg]), лимфоцитарным (общему лейкоцитарному антигену [LCA]), гистиоцитарным (альфа-1-антитрипсин [альфа-1AT], альфа-1-антихимотрипсин [альфа-1AChy], KP1), меланоцитарным (HMB-45) и шванноклеточному (S-100 протеин) маркерам (Душкова Я. И соавт., 1994; Ordonez N.G. et al., 1991).

Рентгенологические методы исследования. Наиболее часто применяемым рентгенологическим исследованием является рентгенография шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода. Этот метод позволяет оценить степень распространения зоба за грудину, выявить девиацию и (или) компрессию пищевода и трахеи, ориентировочно оценить степень и протяженность изменений, обнаружить рентгеноконтрастные кальцификаты. Для более точного представления о состоянии верхних дыхательных путей используется рентгенотомография гортани и трахеи, позволяющая получить продольные срезы верхних дыхательных путей. Еще более полная визуализация достигается применением компьютерной томографии шеи и средостения, при которой поперечные срезы на уровне грудной клетки создают представление о степени распространения зоба в средостение (Дедов И.И. и соавт., 1994), а на уровне шеи – выявить непальпируемые изменения в тиреоидной паренхиме. По данным А.И.Пачеса и Р.М.Пропп, (1984), выявление характерных ангиографических изменений позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными образованиями ЩЖ. Селективная артериография через щитошейный ствол или нижнюю щитовидную артерию облегчает диагностику «скрытого» РЩЖ, позволяя обнаружить очаги от 3 до 15 мм диаметром. Учитывая тяжесть потенциальных осложнений (нарушение мозгового кровообращения в системе вертебро-базилярной артерии; спазм сосудов конечностей), артериография ЩЖ является серьезным мероприятием и должна проводиться по строгим показаниям высококвалифицированным специалистом. От таких методов, как пневмотиреоидография, тиреоидолимфография в настоящее время практически полностью отказались (Веснин А.Г., 1994), так как они не имеют преимуществ перед такими высокоточными методами лучевой диагностики, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Термография. В основе метода положен принцип очаговой гипертермии в проекции опухолевого узла. Диагностическое значение имеет тепловой градиент больше одного градуса между узлом и симметричной точкой контралатеральной доли (DT1), и более двух градусов между узлом и экстратиреоидной точкой в проекции щитовидного хряща (DT2) (Heerma V.V., 1969). Метод хорошо зарекомендовал себя для диагностики рецидивов и метастазов у больных раком ЩЖ (Камардин Л.Н. и соавт., 1988). Диагностическим критерием является появление очага гипертермии в зоне, где была удалена ткань ЩЖ.

Реотиреография. Электроплетизмография ― бескровный метод исследования, основанный на регистрации изменений сопротивления исследуемого органа, обусловленного объемным колебанием его кровенаполнения. Клиническое приложение реографии при патологии ЩЖ отражено в работах И.М. Кахновского с соавт. (1971), А.И. Речкалова (1972), А.Ф. Романчишена (1978) и др. Реотиреография с высокой степенью достоверности (86 %) позволяет провести дифференциальную диагностику между раком ЩЖ и узловым эутиреоидным зобом, оценить функциональную активность опухоли при узловом зобе, косвенно предположив характер морфологических изменений, а при токсической аденоме – уточнить локализацию патологического процесса в железе, определить степень изменений в ЩЖ при диффузном токсическом зобе.

Гормональные исследования. В сыворотке крови методами иммуноферментного или радиоиммунологического анализа можно определить уровни гормонов Т₃ (трийодтиронин), Т₄ (тироксин), ТТГ (тиреотропный гормон), ТРГ (тиролиберин), тиреокальцитонин для оценки тиреоидного статуса и уровня нарушения секреции.

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система работает по принципу обратной отрицательной и положительной связи, где уровень тиреоидных гормонов в тканях определяет продукцию гипоталамического тиролиберина, который контролирует выработку и поступление в кровь из гипофиза тиреотропного гормона.

Тиролиберин (ТРГ) – гипоталамический стимулятор секреции ТТГ (трипептид пироглютамилгистидилпролинамид). Являясь пептидным гормоном, ТРГ взаимодействует с мембранными рецепторами питуицитов, регулируя биосинтез и высвобождение в портальную систему гипофиза ТТГ.

Тиреотропный гормон является гликопротеидом, состоящим из альфа и бета субъединиц. Специфическая биологическая активность ТТГ реализуется через β-субъединицу, в то время как α-субъединица одинакова в тиротропине и пролактине. Это обстоятельство имеет важное значение в патогенезе эндокринной полинеоплазии. Контакт ТТГ со специфическими рецепторами на поверхности тиреоцитов приводит через активацию аденилатциклазной системы к стимуляции синтеза и реализации в кровяное русло гормонов ЩЖ. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ повышается. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о недостаточности гипофиза или гипоталамуса и исключает первичное нарушение функции ЩЖ. Для гипертиреоза характерно сниженное содержание ТТГ в крови. Исключение составляют редкие случаи ТТГ-обусловленного тиреотоксикоза.

Радиоиммунологическое исследование позволяет определить общий Т₃ и Т₄. Уровень первого колеблется в пределах от 1,2 до 2,8 нмоль/л, что примерно в 50 - 60 раз меньше второго (64 - 146 нмоль/л). Основным транспортным белком для тиреоидных гормонов является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), блокирующий в крови 85 % Т₃ и 75 % Т₄. Другими связывающими белками являются преальбумин (соответственно, 3 % Т₃ и 15 % Т₄) и альбумин (по 10 %). Обычно гипертиреоз, независимо от его генеза, характеризуется повышенным содержанием в крови обоих тиреоидных гормонов, хотя известны случаи «Т₃-тиреотоксикоза» и еще реже «Т₄-тиреотоксикоза». Гипотиреоз характеризуется сниженным содержанием в крови Т₄ и Т₃, но Т₃ является менее достоверной характеристикой, т.к. его уровень может быть нормальным при легком и среднетяжелом гипотиреозе и, вместе с тем, часто бывает сниженным у больных с нетиреоидной патологией.

Иммуноферментные методики расширяют патогенетическое представление и диагностические возможности, так как позволяют выяснить уровень биологически активных свободных гормонов ЩЖ.

Свободный Т₃ (сТ₃) образуется на 80 % в периферических тканях в результате дейодирования Т₄, обеспечивает весь комплекс метаболической и биологической активности и не зависит от концентрации тироксин связывающих белков крови. Лишь 20 % Т₃ продуцируется ЩЖ. Нормальный уровень СТ₃ колеблется от 2,5 до 5,8 пг/мл и в значительной степени так же как и Т₄ зависит от возраста человека. Свободный Т₄ (сТ₄) более надежно, чем общий Т₄, отражает функцию ЩЖ. Его нормальное количество составляет 11 - 25 пг/мл крови. В общем же доля свободных Т₃ и Т₄ небольшая и составляет соответственно 0,3 % и 0,03 % от общего числа Т₃ и Т₄.

Независимость уровня сТ₄ от содержания белков, связывающих тиреоидные гормоны, позволяет использовать его в качестве надежного диагностического параметра при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации ТСГ (при беременности, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, у лиц с наследственно обусловленным или пониженным содержанием связывающих тиреоидные гормоны белков плазмы). Содержание сТ₃ также не зависит от концентрации связывающих белков.

Определение антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции и антирецепторных антител (тиреостимулирующих иммуноглобулинов) помогает в диагностике аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба (Старкова Н.Т., 1991). Содержание в сыворотке тиреоглобулина (ТГ) используется для раннего выявления рецидивов и метастазов высокодифференцированного РЩЖ у оперированных больных, для оценки эффективности радиойодтерапии метастазов рака щитовидной железы (по убыли его содержания в крови до нормальных значений), а также для определения тяжести тиреотоксикоза и контроля эффективности его лечения (Зяблицев С.В. и соавт., 1994). Тиреокальцитонин является диагностическим маркером медуллярного рака и используется для скрининга больных наследственными и спорадическими формами, а также для ранней диагностики рецидивов и метастазов медуллярного РЩЖ (Soh E.Y. et al., 1996).

В 1999 г. С.Б.Пинский и соавт., сообщили о результатах внедрения 5 методов диагностики патологии ЩЖ: до-и интраоперационной полярографии, динамической тиреоидолимфосцинтиграфии, определении интратиреоидного давления, функциональной ультразвуковой допплерографии, динамического ультразвукового исследования с медикаментозной пробой. Первичный анализ предполагает полезность этих методов диагностики в комплексной диагностике заболеваний ЩЖ.

 

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ.

Эндемический зоб – заболевание, характеризующееся прогрессирующим увеличением ЩЖ с различной ее функциональной активностью, поражающее большие контингенты населения на определенной территории. Заболевание наблюдается в местностях, где почва, а, следовательно, вода и пища бедны йодом. Содержание йода в почве колеблется от 50 до 9000 мкг/кг, что связано с глубиной ее промерзания в ходе последнего ледникового периода. Таяние ледников привело к вымыванию йода из почвы в лежащие ниже плодородного слоя уровни. Наиболее тяжелые эндемии наблюдаются в горных районах. Но недостаток йодида может наблюдаться и в регионах, находящихся ниже уровня моря, если они удалены от океана. Значительные очаги зобной эндемии встречаются в СЩА, Египте, Швейцарии, Греции, Финляндии, Китае, Средней Азии. Не являются исключением Россия и страны бывшего СССР. Д.П.Касаткина (1999) считает, что в нашей стране чрезвычайно редко встречаются регионы без проявлений зобной эндемии. Эпидемиологические исследования, проведенные в 25 регионах России (Дедов И.И. и соавт., 1999) обнаружили на всех исследованных территориях йодную недостаточность разной степени выраженности. При этом наряду с дефицитом йода в окружающей среде дополнительным фактором, способствующем утяжелению эндемии, является экологическое загрязнение местности. Этим обстоятельством можно объяснить наличие зобной эндемии в некоторых йодонаполненных, но экологически неблагополучных местах.

В организме человека имеется всего 15 -20 мг йода, суточная потребность в нем составляет 0,15-0,20 мг (Држевецкая И.А., 1994). Наиболее богатым источником йода для организма человека является морская рыба и морепродукты (800-1000 мкг/мг), морские водоросли (5000-900 000 мкг/мг). При недостаточном поступлении йода в организм нарушается синтез тиреоидных гормонов, а, следовательно, снижается функциональная активность ЩЖ. Клинические проявления зобной эндемии наблюдаются не всегда и не сразу. Это объясняется приспособлением организма к дефициту йода. Таких приспособительных механизмов известно несколько: Во-первых, дефицит йода ведет к снижению уровня тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, по принципу обратной связи приводит к повышению уровня тиреотропного гормона гипофиза. Высокий уровень ТТГ приводит к гиперплазии паренхиматозных клеток, что способствует усилению захвата йода. Кроме того, высокий уровень ТТГ усиливает сам процесс захвата йода тиреоцитами. Таким образом, количество поглощенного ЩЖ йода в условиях дефицита последнего увеличивается в несколько раз. Во-вторых, при недостаточном поступлении йода изменяется характер синтеза тиреоидных гормонов. Известно, что основным синтезируемым йодсодержащим гормоном является тироксин. В условиях дефицита йода преимущественно происходит синтез более активного вещества – трийодтиронина. В такой ситуации уменьшается расход йода. В-третьих, высокий уровень ТТГ приводит к усиленному синтезу и метаболизму тиреоидных гормонов, что способствует процессу оборота йода. В-четвертых, в условиях дефицита йода высокая активность гормонов ЩЖ достигается ускоренным превращением тироксина в трийодтиронин.

В конце ХХ века благодаря усилиям Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (ICCIDD) Всемирной Организации Здравоохранения и ряда других организаций проблема дефицита йода была признана глобальной и социально значимой для человечества. Разработаны классификации йододефицитных состояний, пути их профилактики. В 1994 г. вступили в силу рекомендации ICCIDD по использованию индикаторов йодного дефицита, разработаны критерии его тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Диагностика и критерии тяжести зобной эндемии

Индикатор	Исследуемая популяция	Степени тяжести
Легкая	Умеренная	тяжелая
Зоб (ЩЖ >0 ст.)	ДПВ	5,0 - 19,9 %	20,0 - 29,9 %	³ 30,0 %
Тиромегалия (УЗ-объем >97, перцентиль >26)	ДПВ	5,0 - 19,9 %	20,0 - 29,9 %	³ 30,0 %
ТТГ цельной крови > 5 МУ/л	Новорожденные	3,0 - 19,9	20,0 – 39,9 %	³ 40,0 %
Медиана, Tr сыворотки (мкг/л)	Д + В	10,0 - 19,9	20,0 - 39,9	³ 40,0
Медиана йодурии (мкг/л)	ДПВ	50 - 99	20 - 49	< 20

Примечание: ДПВ – дети подросткового возраста; В – взрослые; Д – дети; TГ – тиреоглобулин.

 

Клинические проявления недостаточного поступления йода в организм разнообразны и зависят, с одной стороны, от тяжести зобной эндемии, с другой, от возраста человека. На первый план выступают проявления гипотиреоза и увеличение размеров (гиперплазия) ЩЖ. В регионах с тяжелой эндемией часто наблюдается клинически выраженный гипотиреоз. При небольшой недостаточности йода гипотиреоз носит субклинический характер. Вспомогательными методами диагностики уровня дефицита йода в организме человека является определение уровня ТТГ, гормонов ЩЖ, тиреоглобулина. Раньше степень йодной эндемии уточняли в зависимости от содержания йода в почве, воде. В настоящее время для эпидемиологических исследований рекомендовано изучать его количество в моче, так как 70 – 80 % йода выводится из организма почками, поэтому концентрация йода в моче относительно точно отражает его потребление с пищей. Объем ЩЖ определяется с помощью ультразвукового исследования.

Крайняя степень йододефицитного состояния ― эндемический кретинизм. Это заболевание врожденное, связанное со снижением активности ЩЖ как беременной женщины, так и плода, что ведет к нарушению формирования центральной нервной системы ребенка. Единственная мера профилактики данного заболевания ― введение адекватного количества йода до или с первых недель беременности.

У детей, проживающих в йододефицитных регионах, может не быть классического эндемического кретинизма, однако, часто имеет место отставание в психическом развитии – эндемический субкретинизм (Dodge P.R. et al., 1968). Дети с трудом обучаются в школе, часто снижается слух, нарушена речь. У взрослых при недостатке йода в пище наблюдается снижение физической и умственной работоспособности. Также люди быстро устают, часто болеют простудными заболеваниями, у них развивается ранний атеросклероз. У женщин детородного возраста высокая частота бесплодия либо невынашивания беременности. Учитывая низкое потребление йода населением эндемичных зон России (Дедов И.И. и соавт., 1999), составляющее в среднем 40 - 80 мкг/сутки (при норме 150 мкг/сутки), лечение эндемического зоба необходимо начинать с назначения йода в физиологических дозах. При этом восстанавливается функция ЩЖ, нормализуются показатели Т₃, Т₄, ТТГ и, как результат, уменьшаются размеры зоба. Препараты тиреоидных гормонов назначаются в случае сохранения зоба после 6 месяцев лечения йодом (Касаткина Э.П., 1999).

Хирургическое лечение у больных эндемическим зобом, как правило, не применяется. Исключение составляют пациенты с узлами на фоне диффузного зоба, либо с признаками компрессии органов шеи и средостения, после проведения консервативной терапии. Техника и объем хирургических вмешательств не отличаются от таковых при различных формах спорадического зоба.

Наиболее признанным методом массовой йодной профилактики является йодирование пищевой соли. Данный метод позволяет охватить все население, проживающее в йододефицитных регионах при минимальных финансовых затратах (Герасимов Г.А. и соавт., 1997). Поставлением Главного государственного санитарного врача РФ №11 от 13.04.98 «О дополнительных мерах по профилактике йоддефицитных состояний» норматив содержания йода в соли составляет 40 ±15 мкг/г, что соответствует международным рекомендациям. Для оценки эффективности йодной профилактики используются критерии, рекомендуемые ICCIDD (табл. 2).

Таблица 2

Критерии ликвидации йододефицитных заболеваний (ВОЗ, 1994)

№	Показатель	Цель
	Доля потребляемой йодированной соли	> 90 %
	Йодурия - ниже 100 мкг/л - ниже 50 мкг/д	< 50 % < 20 %
	Частота зоба среди школьников в возрасте 6-12 лет	< 5 %
	Число новорожденных с уровнем ТТГ > 5 ММЕ/л	< 3 %

 

При проведении групповой и индивидуальной йодной профилактики детям школьного возраста рекомендуется назначать 150-200 мкг йода в сутки в составе таблетированных форм калия йодида.

 

УЗЛОВОЙ ЗОБ.

Понятие узлового зоба включает в себя различные патологические состояния, которые имеют общие клинические признаки: наличие ограниченного (узлового) увеличения ЩЖ, определяемое при пальпации или иными методами, и отличающееся от остальной ткани плотностью или другими характеристиками при сохранении эутиреоидного состояния больных (Комиссаренко И.В. с соавт., 1982; Олейник В.А. с соавт., 1995; Бубнов А.Н. с соавт., 1997). В эту группу входят ограниченные гиперплазии, аденомы, кисты, злокачественные опухоли, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит, лимфомы и ряд других заболеваний.

По прогнозам специалистов предполагаемый рост числа заболеваний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака. По данным Л.Ф. Винника (1996) только за 1995 г. частота впервые выявленной тиреоидной патологии среди жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области возросла на 53,7 %. Основной причиной роста заболеваемости РЩЖ узловым зобом является ухудшение экологической обстановки и канцерогенное влияние даже небольших доз внешнего облучения.

В местностях, не подвергшихся радиационному заражению, ежегодно клинически у 0,08 % населения обнаруживаются узлы в щитовидной железе (Mazzafferri E., 1993). В Северной Америке при физикальном обследовании узлы в ЩЖ выявляются у 4 – 7 % населения. Однако результаты, полученные при физикальном обследовании ЩЖ, не всегда отражают истинное состояние органа. Как правило, пальпаторно выявляются узлы диаметром около 10 мм и более. Узлы, расположенные в глубине или на задней поверхности ЩЖ, трудны для пальпаторного обнаружения. Более достоверные данные о распространенности тиреоидной патологии были получены при исследованиях ЩЖ в ходе аутопсий. Среди пациентов, у которых клинически патологии ЩЖ не выявлено, при аутопсии узловые образования в ЩЖ обнаружились в 49,5 % наблюдений (Martensen et al., 1955). Множественные узлы были обнаружены в 37,3% а единичные в 12,2%. Кроме того, авторы сообщили, что в 35,5% случаев узлы были более 2,0 см. в диаметре. По данным A.W. Furmanchuk с соавт. (1993) из 215 больных, не имевших клинических признаков заболеваний ЩЖ, у 70 (32,5%) при ее морфологическом исследовании были обнаружены узлы различного диаметра. Широкое использование УЗИ при обследовании ЩЖ позволило значительно объективнее оценить распространенность очаговых изменений. По некоторым оценкам, при сонографическом исследовании до одной трети женщин старше 30 лет могут иметь те или иные очаговые изменения ткани ЩЖ (Герасимов Г.А. и соавт., 1998).

Во всех регионах мира узлы в ЩЖ чаще выявляются у женщин, чем у мужчин, соотношение межд

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: