 |
Классификация шейно-загрудинного зоба
|
|
|
|
| Тип | Расположение сосудов | Локализация зоба |
| Первичный | Внутиргрудные | Передне- или задне-средостенный |
| Вторичный | Шейные | Передне- или задне-средостенный |
Первичный внутригрудной зоб, развивается из эктопической ткани и встречается чрезвычайно редко (не более 1 % всех шейно-загрудинных зобов). Большинство загрудинных зобов являются вторичными и развиваются из ткани ЩЖ, которая опустилась из области шеи за грудину, поэтому более точным является термин «шейно-загрудинный зоб». Кровоснабжение этих зобов осуществляется за счет верхних и нижних артерий ЩЖ. Основными факторами, определяющими распространение зобноизмененной ЩЖ в средостение являются: широкое верхнее отверстие грудной клетки у пациентов с брахиоморфным типом телосложения, возрастающий вес ЩЖ при узловом и диффузном зобе, присасывающее действие грудной полости, сила мышц передней поверхности шеи, способствующая распространению увеличивающейся ЩЖ вниз и кзади.
В 1993 г. А.Ф.Романчишеным предложена классификация шейно-загрудинного зоба, определяющая рациональную тактику лечения этой группы пациентов. Выделены 5 степеней шейно-загрудинного зоба. К первой степени отнесены новообразования ЩЖ, расположенные в основном на шее, но имеющие тенденцию к распространению за грудину при наличии перечисленных выше факторов. При 2 степени значительная часть ЩЖ уже сместилась ниже яремной вырезки грудины, но в момент глотания она легко выводится пальцами врача на шею. Если при глотании ЩЖ полностью не извлекается и не удается пропальпировать загрудинную ее часть, зоб относится к 3 степени шейно-загрудинной локализации. При 4 степени на шее определяются лишь верхние полюса долей ЩЖ, а основная часть органа располагается за грудиной. Под 5 степенью подразумевается внутригрудное расположение ЩЖ, медиастинальная дистопия ЩЖ. Наиболее частые признаки шейно-загрудинного зоба, обусловленные компрессией органов шеи и средостения представлены в таблице 6 (Mack E., 1995).
|
|
|
Увеличение одной доли ЩЖ встречается более чем у половины (57 %) больных с шейно-загрудинной локализацией зоба. Расстройство дыхания у этих пациентов появляются раньше в силу девиации трахеи. Длительность анамнеза у больных с шейно-загрудинной локализацией зоба велика и составляет в среднем 14 лет при 3 - 4 степени. При физикальном обследовании пациентов с шейно-загрудинным зобом обычно ЩЖ частично или полностью пальпируется на шее, однако, у 10 – 20 % больных это не удается. Поэтому возникает необходимость для уточнения диагноза прибегать к дополнительным методам исследования.
Таблица 6
Симптомы шейно-загрудинного зоба
| Респираторные | Одышка, стридор, сопение, кашель, удушье, асфиксия |
| Связанные с пищеводом | Дисфагия, «комок в горле» |
| Сосудистые | Синдром верхней полой вены, приступы стенокардии, церебральный отек, желудочно-кишечные кровотечения |
| Неврологические | Парез/паралич голосовой связки, хрипота, синдром Хорнера. |
| Метаболические | Тиреотоксикоз, потеря веса |
Обычное рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода позволяет с достаточно высокой степенью достоверности выявить образование в средостении. Нередко, при ренгенологическом исследовании выявляют шейно-загрудинный зоб, который не имел никаких клинических проявлений. Кроме того, ренгенологическим признаком, указывающим на вероятность шейно-загрудинного зоба, может явиться отклонение трахеи. Рентгеноскопия позволяет определить движется ли выявленное образование при глотании, что подтверждает диагноз шейно-загрудинного зоба. В тех случаях, когда пациент жалуется на дисфагию, целесообразно при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью исключить наличие дивертикула или высокой локализации опухоли пищевода. Для уточнения диагноза, решения вопроса о точной локализации загрудинного образования, а также выяснения вопроса о взаимоотношении с окружающими органами и тканями применяются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
|
|
|
Радионуклидное исследование ЩЖ при шейно-загрудинной локализации зоба как правило малоинформативно поскольку большинство таких новообразований не накапливают радиофармпрепараты. Но это исследование следует обязательно проводить во всех случаях рецидивного зоба. Сканограмма позволяет оценить состояние и локализацию функционирующей тиреоидной ткани, которую необходимо сохранить при повторном оперативном вмешательстве. Ультразвуковое исследование недостаточно информмативно, поскольку не позволяет оценить состояние тиреидной ткани расположенной за грудиной.
Дифференциальная диагностика средостенных образований в передне-верхних отделах проводится с дермоидными кистами, туберкуломой, аневризмой, лимфомами, тератомами, невриномами, вторичными карциномами, тимомами. Обычно эти образования не связаны с зобом на шее, не поднимаются на шею при глотании и не смещаются при рентгенологическом исследовании.
Дополнительные исследования: непрямая ларингоскопия проводится при подозрении о нарушении функции голосовых связок, вызванном давлением зоба на возвратные нервы. В некоторых случаях возникает необходимость в исследовании функции легких особенно у больных с серьезными респираторными нарушениями, обусловленными отклонением либо сужением трахеи. Цитологическое исследование с помощью тонкоигольной биопсии для исключения злокачественного роста рекомендовать не следует, так как загрудинная часть зоба трудно доступна, кроме того, выполнение пункции может вызвать кровоизлияние с последующими респираторными нарушениями.
Лечение узловых заболеваний ЩЖ. Необходимо осуществлять строго индивидуальный подход в определении тактики лечения, которая определяется данными анамнеза, возрастом, полом, данными клинического осмотра больного, а также результатами дополнительных методов исследования. Наиболее часто, при невозможности исключить злокачественный процесс, используется хирургический метод лечения тиреидных узлов. Техника хирургического лечения узловых форм зоба представлена в соответствующем разделе.
|
|
|
Лечение узловых эутиреоидных трансформаций ЩЖ тиреоидными препаратами. Этот вид лечения проводится только при полной уверенности в доброкачественной природе пальпируемого узла, что подтверждается с помощью ТПАБ. Цель подобного лечения ― прекращение роста узла посредством снижения уровня тиреотропной стимуляции, если она имеется. Однако в литературе существуют различные точки зрения об эффективности данного метода лечения. H. Gharib и E.L. Mazaaferri (1998) анализировали публикации о консервативной терапии узлов в ЩЖ за период 1986-1996. Авторы отмечают, что супрессивное лечение было малоэффективным в большинстве случаев. Только у 10 – 20 % пациентов наблюдался отчетливый эффект лечения. Также не получено убедительных данных в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов. Вместе с тем, длительное лечение препаратами тиреоидных гормонов может вызывать остеопороз и провоцировать появление кардиальной патологии. На основании результатов анализа авторы рекомендуют наблюдение за больными с тиреоидными узлами, в случае увеличения размеров узла выполнение пункционной биопсии, а при необходимости ― оперативное лечение. Доза L-тироксина для супрессивной терапии подбирается под контролем уровня ТТГ в крови. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ в пределах 0,1 -0,5 мЕД/л.
Склеротерапия тиреоидных узлов. В 1990 году Livraghi было предложено чрезкожное введение этанола под ультразвуковым контролем, как возможная терапия автономно функционирующих узлов ЩЖ. Метод был предложен в качестве альтернативы хирургическому методу и лечению радиоактивным йодом. В настоящее время имеется немало публикации о деструкции кистозных и узловых образований ЩЖ под сонографическим контролем с благоприятными результатами (Giammarile F. et. al., 1994).
|
|
|
В качестве склерозирующих агентов предложены тетрадецил-сульфат, тетрациклин, гидрокси-полиэтокси-додекан, гиперосмолярные растворы и 95 % этиловый спирт. После введения спирта у больных с гиперфункционирующими узлами или явлениями гипертиреоза многие авторы отмечали восстановление поглощения радионуклида окружающей тканью и исчезновение признаков тиреотоксикоза. G. Messina с соавт. (1998) провели сравнительную оценку хирургичекого метода лечения, терапии радиоактивным йодом и зтаноловой деструкции тиреоидных узлов при болезни Пламмера (узловой токсический зоб) у 180 пациентов. Исследователи пришли к выводу, что первых два метода следует применять при больших гиперфункционирующих узлах. В остальных случаях можно использовать этаноловую деструкцию, поскольку этот метод экономически дешевый и относительно безвредный.
В представленной схеме (рис. 1) отражен лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях в ЩЖ (Бубнов А.Н. с соавт., 1997).
Узел в ЩЖ
Шейно-загрудинная Пальпируемый Непальпируемый
локализация (выявлен при УЗИ)
Операция Менее 1 см Более 1 см
ТПАБ Наблюдение ТПАБ
 |
Неинформативный Доброкачеств. Злокачеств.
Материал
Подозрение о раке
ТТГ N или повышен ТТГ низкий Операция
L-тироксин Деструкция Наблюдение
При выявлении узловых изменений в ЩЖ необходимо с помощью УЗИ уточнить их характер (солитарный или множественные узлы), размеры и локализацию (шейная, шейно-загрудинная). При наличии узла менее 1см обычно проводится наблюдение. Наличие узлов более 1 – 1,5 см требует выполнения больному ТПАБ. Если при цитологическом исследовании материала выявлена или заподозрена злокачественная опухоль, больной направляется на операцию. В случае получения нерепрезентативного материала необходимо повторное выполнение ТПАБ, и дальнейшая тактика определяется в зависимости от полученного результата.
Чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов при цитологическом исследовании кистозно-измененных узлов ЩЖ рекомендуется учитывать клинические данные и соблюдать следующие «правила для кист»:
· Если в кисте при УЗИ обнаруживают солидную структуру, ее следует пунктировать;
· Если после опорожнения кисты остался узел, необходима его пункция.
Для предотвращения рецидива накопления жидкости в кисте целесообразно введение спирта в ее полость. Если киста после опорожнения все же быстро накапливает жидкость, показано оперативное лечение. Для кист, размер которых превышает 3 - 4 см, также предпочтительнее оперативное лечение.
|
|
|
Больных с доброкачественными изменениями по результатам цитологического исследования необходимо наблюдать. В некоторых случаях, при нормальном или повышенном уровне ТТГ возможно проведение супрессивной терапии L-тироксином. Важно помнить, что пожилые пациенты из-за частого наличия ишемической болезни сердца должны в начале лечения получать меньшие дозы тиреоидных препаратов. Для пожилых больных хорошо переносимой дозой является 12,5 – 25 мг тироксина в сутки. Эту дозу можно медленно увеличивать через 4 – 6-недельные интервалы. Для контроля терапии тиреоидными препаратами целесообразно исследовать уровень ТТГ в сыворотке крови. Если узел уменьшился (контроль УЗИ), необходимо продолжить консервативное лечение. Периодически, не реже чем раз в год, показано проведение ТПАБ для оценки результатов цитологического исследования. В тех случаях, когда наблюдается увеличение узла в размере, пациент нуждается в оперативном лечении.
У больных с пониженным уровнем ТТГ, особенно если это пациенты пожилого и старческого возраста, у которых имеются признаки субклинического тиреотоксикоза (различные виды нарушений ритма, остеопороз), возможной альтернативой хирургическому методу лечения является терапия радиоактивным йодом или этаноловая деструкция пальпируемого узла при условии, что по данным сцинтиграфии определяется его гиперфункция.
|
|
|
