Классификация рака щитовидной железы по системе TNM (1998)

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Эпидемиология, этиопатогенез. Среди злокачественных опухолей рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место, составляя 0,4 - 2,0 % в структуре онкологической заболеваемости. Вместе с тем РЩЖ ― самая распространенная опухоль органов эндокринной системы. Заболеваемость карциномой ЩЖ в Российской Федерации в 1996 г. составила 1,1 на 100 тыс. мужского населения и 3,8 на 100 тыс. женщин. При этом, она подвержена значительным колебаниям в регионах России. Так, наибольшая заболеваемость среди мужчин отмечена в Орловской (3,1), Брянской (2,7), Ивановской (2,5) областях, а среди женщин ― в Архангельской (9,4), Свердловской (8,2), Брянской (7,2) областях. Это обстоятельство обусловлено преобладающим воздействием на обозначенных территориях ряда этиологических факторов заболевания, основными из которых являются дефицит йода и селена, радионуклидное загрязнение.

Значительное увеличение заболеваемости РЩЖ после испытаний водородной бомбы на Маршалловых островах, позволило впервые установить прямую связь между облучением и возникновением заболевания. Причем риск возникновения РЩЖ оказался прямо пропорционален дозе облучения. Среди японцев, подвергшихся атомной бомбардировке, злокачественные опухоли ЩЖ появлялись обычно не ранее, чем через три-четыре года после лучевого воздействия. Вместе с тем, есть сообщения о развитии рака и через 20 - 30 лет после облучения, характерной морфологической особенностью таких опухолей является мультицентричность.

В странах, где традиционно некоторые заболевания головы и шеи в 40 – 50-е годы лечили рентгеновским облучением, также отмечено повышение заболеваемости РЩЖ. Уже в 1950 г. появились первые сообщения о возникновении РЩЖ у больных после рентгенотерапии по поводу увеличения вилочковой железы. В 1978 г. J.Cerletty и соавт. показали, что у лиц, подвергшихся в детстве рентгеновскому облучению области головы и шеи (по поводу лимфаденитов, увеличения миндалин, аденоидов и т.д.), РЩЖ был выявлен в 19,6 % случаев.

В связи с этим следует отметить рост заболеваемости РЩЖ у лиц, попавших под воздействие ионизирующей радиации после аварии на Чернобыльской АЭС. В пострадавших при этом регионах России (Брянская, Тульская, Рязанская и Орловская области), по данным В.В.Двойрина и Е.А.Акселя (1993), уровень заболеваемости РЩЖ у детей в возрасте 5 - 9 лет после аварии увеличился в 4,6 - 15,7 раза по сравнению со средним по стране. Ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская), пострадавшие при аварии на Чернобыльской АЭС, остаются, кроме этого, эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного йода в ЩЖ у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний (Герасимов Г.А. и соавт., 1999). Поэтому, странным, по крайней мере, кажется использование этого изотопа для лечения больных ДТЗ, в том числе в детском возрасте, получающее распространение в США и некоторых странах Западной Европы. Такое лечение, по-видимому, даст в итоге те же результаты, что и применение рентгеновского облучения головы и шеи у детей в 20 – 50-е годы. Однако результаты исследований, проведенных в последнее время с целью определения риска развития тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях мультифакторного загрязнения окружающей среды (Поляков В.Г. и соавт., 1997), показали, что у таких детей имеется наследственная предрасположенность по материнской линии к формированию зоба. Не было обнаружено прямой взаимосвязи увеличения ЩЖ у детей и факта участия отца в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

Роль селена в развитии йододефицитных заболеваний и РЩЖ еще полностью не изучена. Селен способствует активации дейодиназ в ЩЖ, печени, почках, гипофизе и, тем самым, превращению Т₄ в Т₃. Дефицит селена нарушает систему антиоксидантной защиты, осуществляемую селенопротеинами, и, тем самым, способствует действию свободных радикалов (перекиси водорода, образующейся в избыточном количестве в гиперплазированной ЩЖ) на липофильные мембраны, приводя к развитию некроза, фиброза, атрофии ЩЖ. Однако есть работы, в которых показано, что прием селена в йододефицитных районах ухудшает функциональные параметры ЩЖ и тем самым может способствовать развитию неврологических нарушений у плода. В этой связи ряд авторов предостерегает от профилактики одним селеном в регионах с дефицитом селена и йода в окружающей среде. В районах с высоким содержанием йода в пище также отмечено некоторое увеличение заболеваемости РЩЖ. Причем, в районах с высоким содержанием йода в пище преобладает папиллярный рак, с более низким ― фолликулярный.

Кроме того, увеличение заболеваемости РЩЖ отмечено среди пациентов, страдающих наследственными заболеваниями, передающимися аутосомно-доминантным путем, такими, как множественный эндокринный аденоматоз IIа типа или синдром Сиппла).

В последние годы появились данные об участии онкогенов и опухоль-супрессорных генов в механизмах развития рака. Онкогены являются частью генома, но обычно они находятся в «репрессированном», «неактивном» или «безмолвном» состоянии. Их активация может произойти под влиянием мутации. Такое состояние трансформирует клетки в состояние «неконтролируемого» роста. S.Yamashita и соавт. (1986) считают, что в нормальных клетках ЩЖ под влиянием ТТГ может происходить экспрессия мутированных ядерных белков С-myc и С-ras, которые вовлечены в ответ клетки на стимулирующее действие факторов роста и ТТГ и которые обнаруживаются в аденомах и карциномах ЩЖ. Мутация гена С-myc сочетается с фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Экспрессия белка C-fos часто повышена при РЩЖ, но пока нет данных, указывающих на взаимосвязь этого показателя с прогнозом заболевания. Точечные мутации генов Ras и Gsp онкогенов также выявляются в злокачественных опухолях ЩЖ. При РЩЖ точечные мутации Ras гена встречаются в кодоне 12, 13 или 61. Вследствие такой мутации ген теряет способность прерывать активность ГТФ-азы, в результате чего происходит постоянная стимуляция автономного роста. Активация всех трех форм Ras гена (К-, Н-, N-Ras) чаще наблюдается при фолликулярном раке по сравнению с папиллярным РЩЖ. Недавние сообщения итальянских ученых I.Bongarzone и соавт. (1996), показали, что в папиллярном РЩЖ встречаются мутации RET и NTRK1 протоонкогенов, участвующих в кодировании рецептора тирозинкиназы. Причем активация указанных генов была достоверно выше в возрастной группе 4 - 30 лет, что объясняет частоту папиллярного рака у детей Чернобыльской зоны и ранее выявленное у них активирование (почти в 60 % случаев) онкогена RET. Идентифицирована мутация гена семейного полипоза, локализованного на хромосоме 5q21, и выявлена взаимосвязь мутаций этого гена в кодоне 1346 и вставки (insertion) аденина в кодоне 1556 при анапластическом РЩЖ. В значительном количестве работ показано, что в патогенезе РЩЖ определенную роль играет также опухоль-супрессорный ген р53. Ядерный фосфопротеин р53, локализованный на хромосоме 17, экспрессируется нормальными клетками и принимает участие в регуляции клеточного цикла и репликации ДНК. Кроме того, он ингибирует клеточный рост и трансформацию, вызванную различными онкогенами, т.е. полностью проявляет антионкогенные свойства. Мутация этого гена (чаще всего в экзоне 5 - 8) ведет к нарушению его супрессорной функции и возможности трансформации ткани в злокачественную. Считается, что в туморогенезе ЩЖ принимают участие одновременно несколько протоонкогенов (C-myc, C-fos, Ras, RET, Ntrk1) и опухоль-супрессорный ген р53.

Показатели распространенности РЩЖ в других индустриально развитых странах аналогичны российским: в США, по данным клиники Мэйо, частота РЩЖ составляет 36 на 1 млн населения в год, при этом РЩЖ встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин (Cobin R.H. et al., 1992). Количество смертей от РЩЖ в США составляет 0,4 % всех смертей от онкологических заболеваний.

Таким образом, на долю РЩЖ приходится 0,4 – 2 % всех злокачественных новообразований. Тем не менее, он является второй по частоте после рака яичников злокачественной опухолью желез внутренней секреции. Проблема остается актуальной еще и в связи с тем, что узловой зоб встречается более чем у 4 % населения и в 90 % случаев РЩЖ при обследовании выявляется как аденома (DeGroot L., 1995).

В Санкт-Петербурге, так же как и в большинстве крупных городов мира, число пациентов РЩЖ неуклонно растет. Так, количество больных с тиреоидной карциномой среди оперированных по поводу заболеваний ЩЖ возросло с 4 до 11 % в период с 1960 по 1997 годы. РЩЖ в Санкт-Петербурге выявляется у 1 из 8 тысяч человек с неизмененной ЩЖ и у 1 из 33 пациентов тиреоидной патологией, что достаточно ясно отражает роль «фоновых» заболеваний в канцерогенезе.

Соотношение заболевших РЩЖ мужчин и женщин составляет в среднем 1: 3. РЩЖ встречается в любом возрасте, но чаще болеют на четвертом десятилетии жизни, как мужчины, так и женщины. Заболеваемость РЩЖ имеет несколько пиков, обусловленных возрастом и состоянием тиреоидной ткани. Первый пик выпадает на период полового созревания детей, второй приходится на середину между 30 и 40 годами жизни. Как правило, рак развивается в этом возрасте на фоне неизмененной тиреоидной ткани (солитарный РЩЖ). Следующий пик совпадает с началом климактерического периода и соответствует началу шестой декады жизни. Карцинома обычно выявляется на фоне зобно-измененной тиреоидной ткани. Чаще это аденомы ЩЖ, реже ― узловой коллоидный эутиреоидный зоб, а иногда и ДТЗ. С другой стороны, среди аденом ЩЖ рак выявляется в 10 - 17 %, коллоидных узлов ― в 5 – 6 %, ДТЗ ― в 3 – 5 %, аутоиммунных тиреоидитов ― 3 – 4 % наблюдений. Наконец, четвертый пик заболеваемости РЩЖ выпадает на середину седьмого десятилетия жизни. В этом возрасте на фоне неизмененной (40 %) или зобнотрансформированной тиреоидной ткани (60 %) развивается одна из наиболее злокачественных опухолей человека ― недифференцированный рак.

По мнению И.М.Неймана и Ж.Матэ 80 - 90 % злокачественных новообразований связаны с канцерогенными воздействиями факторов внешней среды и поведением самого человека, что, однако, является лишь ускорителем эндогенного процесса, обусловленного генетическими особенностями и иммунологическим состоянием организма.

Исходя из современных представлений об этиопатогенезе РЩЖ, в группу повышенного онкологического риска следует относить:

- Лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции ЩЖ, органов репродуктивной сферы;

- Женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;

- Людей, получивших общее или местное лучевое воздействие на область головы, шеи, груди, особенно в детском и юношеском возрасте;

- Работников химических предприятий со стажем 20 и более лет, людей находившихся под воздействием СВЧ-излучений, ракетного топлива, в зоне загрязнения радиоактивными веществами;

- Больных, многократно оперированных по поводу рецидивного зоба.

Гистогенез. Опухоли ЩЖ возникают из 4 типов клеток: фолликулярных А-клеток, фолликулярных В-клеток (Ашкенази-Гюртля), парафолликулярных клеток (С-клеток) и нетиреоидных («пришлых») клеток. Фолликулярные клетки дают начало папиллярным и фолликулярным ракам разной степени дифференцировки. В-клетки, отсутствующие в нормальной ЩЖ, представляют собой трансформированные А-клетки. Появляются они обычно при аутоиммунных заболеваниях (АИТ, ДТЗ), из них чаще развивается фолликулярный рак. Гораздо реже они становятся источником папиллярного рака. До настоящего времени не известны случаи возникновения из С-клеток анапластического РЩЖ.

С-клетки ЩЖ являются представителями APUD-системы. В физиологических и патологических условиях они вырабатывают кальцитонин, катехоламины (адреналин, норадреналин, ДОФА-декарбоксилазу) серотонин, простагландины, избыток которых приводит к диарее. С-клетки могут стать источником только злокачественных опухолей с формированием железистых и папиллярных структур. Наиболее типичным вариантом новообразования из С-клеток является медуллярный рак, относящийся к умеренно дифференцированным опухолям.

Плоскоклеточный РЩЖ чаще всего гистологически связан с остатками эмбриональных клеток элементов щито-язычного протока, и встречается очень редко. Из клеток нетиреоидного происхождения по числу и клиническому значению наибольший интерес представляют лимфомы, развивающиеся из лимфоцитов и их предшественников. Неэпителиальные опухоли ― саркомы, составляют 1 – 3 % от всех злокачественных опухолей ЩЖ. А.П.Калинин, С.Б.Пинский и др (1999) выделяют группу сарком ЩЖ, развивающихся из соединительнотканных элементов стромы (фибро-, полиморфно- и веретеноклеточные саркомы, липо-, миксо-, остеохондросаркомы), из сосудов (злокачественные недифференцируемые ангиоперицитомы, ангиоэндотелиомы, ангиолейкобластомы), лимфоидных элементов (ретикулосаркомы или лимфомы).

Небольшую часть злокачественных новообразований ЩЖ составляют метастазы рака из других органов. Чаще других в ЩЖ метастазируют гипернефромы, меланомы, раки молочных желез. В последние несколько десятилетий среди злокачественных опухолей в Санкт-Петербурге и других неэндемичных по зобу областях преобладают папиллярный (50 %) и фолликулярный (35 %) раки. Недифференцированная карцинома встречается в 10 %, медуллярная ― в 5 %, плоскоклеточная ― в 0,5 % наблюдений.

Папиллярная карцинома составляет, по данным различных авторов от 50 до 72 % среди всех злокачественных опухолей ЩЖ и 90% радиоиндуцированных опухолей ЩЖ (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Mazzaferri E.L. et al., 1981; Rossi R. et al., 1985; Bell R.M., 1986). Папиллярный РЩЖ прогностически благоприятен, что доказано статистически. Так, недавние исследования показали низкий (6 %) уровень смертности за 30-летний период. Среди 10000 больных папиллярным РЩЖ в США за 10 лет умерло 12 % (Pathwardan N. et al., 1995). В 5,7 – 13 % папиллярный РЩЖ выявляется лишь на аутопсии, что указывает на относительно доброкачественный характер его течения (Robbins J. et al., 1991). Соотношение женщин, страдающих папиллярным РЩЖ к мужчинам составляет 3,5: 1. Примерно 10 % больных с папиллярным РЩЖ составляют пациенты младше 20 лет. По данным J.B. Gorlin (1990) в 90 % случаев у детей папиллярный РЩЖ дает метастазы в шейные лимфоузлы, что является достаточно высоким показателем по сравнению с метастазированием рака у взрослых ― 35 %.

Отмечено более частое возникновение ПРЩЖ по сравнению с фолликулярным раком в зоне йодной эндемии. У этих пациентов происходит постоянная стимуляция выработки тиреотропина гипофизом (Williams E. et al., 1977; Harvey H.K., 1990). ПРЩЖ нередко возникает на фоне других поражений железы: в 3 – 4 % случаев он возникает на фоне ДТЗ, более чем в 5 - 8 % случаев ― на фоне полинодозного токсического зоба, в 3 – 5 % ― на фоне аутоиммунного тиреоидита Хашимото (Ott R.A. et al., 1985; Belfiore A. et al., 1990). Папиллярная карцинома морфологически характеризуется наличием папиллярных и фолликулярных структур, образованных эпителиальными клетками с оптически пустыми ядрами. Обладает способностью к инфильтративному росту, инвазией в капсулу, лимфоузлы и редко в кровеносные сосуды (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984).

Макроскопически ― это опухоль, как правило, до 2 - 3 см в диаметре, плотной консистенции с нечеткими контурами, белесоватого цвета, с зернистыми вкраплениями и очагами обызвествления. Нередко опухоль приобретает вид кистозного образования в результате деструкции в центре. Микроскопически наиболее характерным признаком ПРЩЖ являются сосочковые структуры, которые образованы соединительной тканью и покрыты однорядным кубическим или призматическим эпителием. Ядра опухолевых клеток округлой или овальной формы, они оптически прозрачные, вследствие конденсации хроматина на периферии ядер и имеют внутриядерные цитоплазматические структуры (ивагинаты). Другим отличительным признаком является «наслоение» клеточных ядер друг на друга и ядерные борозды. Характерной особенностью папиллярных карцином являются отсутствие признаков атипизма и полиморфизма, что отличает раки ЩЖ от других злокачественных опухолей эпителиального происхождения. В 80 % случаев папиллярных карцином обнаруживаются слоистые кальцификаты ― псаммомные тельца (Kuhne W., 1990). К особенностям ПРЩЖ можно отнести внутрижелезистую инвазию, в отличие от внутрисосудистой инвазии, характерной для фолликулярного рака (Miller J.M., 1985).

По течению различают локальную, локально-метастатическую и метастатическую форму течения папиллярной карциномы. Метастазирование ПРЩЖ происходит лимфогенным путем. Это экстратиреоидные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы шеи. Известно более 38 отводящих лимфатических сосудов ЩЖ, они пересекают сосудисто-нервный пучок шеи по передней поверхности и очень редко проходят позади сосудисто-нервного пучка (Андрюшин Ю.Н. и соавт., 1967). Наиболее часто ПРЩЖ метастазирует в предгортанные, пре- и паратрахеальные, в верхние, средние и нижние яремные лимфатические узлы. Встречаются и интратиреоидные метастазы ― это метастазы опухоли в противоположную долю. По гистологической структуре интратиреоидные метастазы имеют папиллярное, фолликуллярное или солидное строение. Чаще всего это солидные скопления опухолевых клеток, окруженные гиалинизированной соединительной тканью.

Характерной особенностью папиллярных раков ЩЖ является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Это позволяет производить их раннюю диагностику и выполнять своевременное хирургическое вмешательство. При неадекватном хирургическом лечении опухоль быстро рецидивирует, приобретая агрессивное течение из-за появления менее дифференцированных структур. Наряду с типичным папиллярным раком, выделяют папиллярную микрокарциному, а также инкапсулированный, фолликулярный, диффузный склерозирующий и оксифильноклеточный варианты папиллярного рака.

Папиллярная микрокарцинома («маленький рак ЩЖ») не превышает 1 см в диаметре, представляет собой участок волокнистой соединительной ткани неправильной формы, в которую погружены опухолевые элементы (Павловский М.П. и соавт., 1987; Shindler A.M., 1983). Опухоль чаще имеет фолликулярное или солидное строение, реже включает в себя папиллярные структуры. Из-за небольших размеров клинически никак себя не проявляет и нередко диагноз устанавливается лишь при аутопсии (Sessions R., 1993).

Инкапсулированный вариант ПРЩЖхарактеризуется наличием фиброзной капсулы вокруг опухоли, из-за чего раньше их называли «папиллярными аденомами» (Vickery A.L., 1983; Hedinger C. et al., 1988). Прогноз относительно благоприятный, однако, по данным G. Wingreen с соавт. (1993) в 25 % случаев эта опухоль может давать регионарные метастазы.

Фолликулярный вариант папиллярного рака макроскопически напоминает фолликулярную аденому. Однако отсутствует фиброзная капсула, обнаруживаются псаммомные тельца и измененные ядра (Kashkari S., 1990; Harach R.H. et al., 1991). Характеризуется склонностью метастазировать в регионарные лимфоузлы.

Склерозирующий вариант ПРЩЖ поражает всю долю или обе доли ЩЖ. Главными признаками являются склеротическое поражение и выраженная лимфоидная инфильтрация стромы (Rossi R.L. et al., 1985; Wingreen G. et al., 1993).

Оксифильный вариант ПРЩЖ представлен опухолью, состоящей из В-клеток, хотя макроскопически имеет строение аналогичное другим вариантам папиллярной карциномы (Райхлин Н.Т. и соавт., 1976; Wanebo H. et al., 1983).

Фолликулярная карцинома (ФР) также как и папиллярный рак происходит из А-клеток, выстилающих полость фолликулов. Эта разновидность РЩЖ встречается несколько реже папиллярной карциномы. По данным J.D. Louis с соавт. (1999) фолликулярный рак составил около 10 % среди вновь выявленных раков ЩЖ в США. Анализ материалов клиники Мэйо (1995) показал, что для ФР характерно поражение лиц в старшей возрастной группе (старше 55 лет) Эти опухоли чаще солитарные, реже мультифокальные. Среди солитарных раков ЩЖ средних размеров (примерно 4 см в диаметре) 92 % оказались ФРЩЖ, чаще на фоне полинодозного зоба. Отмечается рост заболеваемости в зонах йодного дефицита и радиоактивного облучения. ФР метастазирует преимущественно гематогенно в легкие, кости, головной мозг и другие органы. Так, по данным G.T. Emerick с соавт. (1993) у 33 % пациентов первыми клиническими проявлениями ФР были метастазы ФР в легкие и кости.

Фолликулярная карцинома макроскопически и микроскопически часто неотличима от фолликулярной аденомы, что создает значительные трудности дифференциальной диагностики. По гистологической структуре ФРЩЖ характеризуются фолликулярным однотипным строением и состоит из клеток, ядра которых имеют ровные контуры. В фолликулярной карциноме основную часть составляют фолликулярные структуры. Строма опухоли образована тонкими прослойками соединительной ткани, которые окружают каждый фолликул. Типичное дольчатое строение нарушено. Встречаются группы фолликулов, выстланных кубическим эпителием. Такие фолликулы напоминают нормальную ткань ЩЖ. Характерен гиалиноз узла. Среди гиалинизированных структур видны мелкие фолликулярные структуры. Соединительнотканные тяжи делят опухолевую ткань на отдельные зоны разных размеров. В 50 % случаев фолликулярных карцином обнаруживаются псаммомные тельца. При инвазивном росте фолликулярная карцинома прорастает капсулу, кровеносные сосуды с наличием раковых эмболов в просвете. Большая часть капсулы замещается тканью опухоли. Рост опухоли наблюдается по ходу кровеносных сосудов. Врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды является абсолютным критерием злокачественности Schuermann G. et al., 1990).

По степени инвазии в сосуды выделяют: инкапсулированный ФР с минимальной инвазией и рак с выраженным инвазивным ростом. В первом случае опухоль может прорастать в собственную капсулу частично или полностью. При этом опухолевые клетки и их комплексы выступают в просвет сосуда в виде образований, напоминающих тромбы. Возникающие трудности при выявлении инвазии опухоли в сосуды и оценке целостности эластических и коллагеновых волокон сосудистой стенки разрешаются лишь при использовании иммуногистохимических методов выявления специфических маркеров эндотелиальных клеток (например, антител к фактору F VIII или ULEX – европейского агглютинина) (Хмельницкий О.К., 1987; Uribe M. et al., 1985).

ФР с выраженными инвазивными свойствами не представляет трудности для диагностики. Характерна сосудистая и внутрижелезистая инвазия (Kini S. et al., 1985). При микроскопии отмечаются участки солидного и трабекулярного строения. Характерна высокая митотическая активность и очаги некроза. Этот вариант ФР имеет значительно худший прогноз по сравнению с минимально инвазивным вариантом (Landis S.H. et al., 1998).

Особым вариантом ФРЩЖ считается рак из оксифильных клеток и светлоклеточный вариант фолликулярного рака. Эти варианты стали доступными для диагностики после внедрения в практику иммуногистохимических методов, основанных на использовании антител к тиреоглобулину (Хмельницкий О.К., 1987; Iansen J.C., 1989).

В 1928 г. Ewing впервые ввел термин «Гюртль»-клеточная опухоль, исходящая из В-клеток, которые считаются видоизмененными фолликулярными клетками (Tallini G. et al., 1992). Для Гюртле-клеточной опухоли характерно присутствие онкоцитов ― больших полигональных клеток с повышенным содержанием хроматина, с ядрами бобовидной и уродливой формы, со светлой обильно гранулированной цитоплазмой, включающей большое количество митохондрий. Хотя многие авторы этот вид опухоли относят несомненно к злокачественным (Altavilla C. et al., 1990), некоторые высказывают мнение о доброкачественном течении заболевания (Hay I. et al., 1987).

Медуллярная карцинома возникает из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ. Это сравнительно редкая форма опухоли, составляющая по данным литературы от 3 до 13 % всех злокачественных опухолей ЩЖ. Медуллярный рак чаще встречается у женщин в возрасте около 45 лет и относится к категории умеренно дифференцированных опухолей. Медуллярные карциномы ЩЖ гормонально активны и секретируют различные биологически активные субстанции: кальцитонин, раково-эмбриональный антиген, гистаминазу, нейрон-специфическую энолазу, соматостатин, тиреоглобулин, ТТГ, адренокортикостимулирующий гормон, серотонин, хромогранин А, субстанцию Р, проопиомеланокортин и другие. С-клетки, из которых возникает медуллярный рак входят в состав диссеминированной или диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы). Медуллярная карцинома часто метастазирует (40 – 50 %), главным образом по лимфатическим путям, поражая печень, средостение, редко кости. 5-летняя выживаемость больных с метастатической формой МР составляет 50 %. Но встречается и локальная (без метастазов) форма, где 10-летняя выживаемость достигает 60 – 90 % (Alboves-Saavedra J. et al., 1985; Girelli M.E. et al., 1998).

Медуллярный рак бывает спорадическим и семейным. Последний вариант возникает в результате мутации, передаваемой по аутосомно-доминантному типу (Li Volsi V.A., 1990; Mansson M.F. et al., 1991). Наследственная форма МР может встречаться как часть множественных эндокринных неоплазий (МЭН 2а типа, синдром Сиппла) ― синдром, включающий кроме медуллярного рака феохромоцитому и гиперплазию паращитовидных желез, или МЭН 2b, включающий феохромоцитомы, невромы слизистых оболочек, марфаноидную внешность больных (Jeffrey F. et al., 1995; Evans O.B. et al., 1999). Синдром МЭН 2 также может быть представлен как МЭН 2а с кожными проявлениями, и МЭН 2b с болезнью Гиршпрунга. Во всех формах наследственного МР выявлена мутация RЕТ протоонкогена в 10 хромосоме.

Макроскопически на разрезе ткань узла медуллярного рака светло-желтого цвета с участками кровоизлияний. В центре обычно имеется участок западения, более плотный, чем остальная часть узла. Мелкие опухоли чаще всего выявляются на стыке верхней и средней трети долей ЩЖ, т.е. там, где обычно находится большое количество С-клеток.

Микроскопически некоторые авторы различают мономорфноклеточнный, веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты медуллярной карциномы. Характерны изменения в строме, которая образована гиалинизированной фиброзной тканью с глыбками амилоида. Гиалиноз наиболее выражен в центре узла, который представлен в виде обширного очага гиалинизированной фиброзной ткани с большим количеством амилоида. Опухолевая ткань нередко прорастает капсулу железы, имеются очаги инвазии в противоположной доле. Клетки медуллярного рака растут по ходу лимфатических сосудов. В связи с многообразием гистологического строения, некоторые авторы предлагают выделять варианты медуллярного рака, такие, как фолликулярный, папиллярный, мелкоклеточный, гигантоклеточный, светлоклеточный и другие (Lax S. et al., 1991; Sobrinho M., 1993).

Анапластнческие РЩЖ развиваются примерно в половине наблюдений на фоне длительно существовавшей зобной трансформации органа, обычно на седьмой декаде жизни. Эти опухоли отличаются чрезвычайно агрессивным инфильтративным ростом (средняя продолжительность анамнеза болезни составляет 2,5 месяца), что быстро приводит к расстройству дыхания из-за компрессии органов шеи, средостения и гибели больных. Нередко при изучении препаратов ЩЖ таких больных видна длительно существовавшая опухоль в капсуле, окруженная новой, неудержимо растущей молодой тканью недифференцированной карциномы, что заставляет подумать об упущенных возможностях больного излечиться своевременно.

РЩЖ и доброкачественные формы зоба. Прицельный анализ клинического течения РЩЖ при различном фоновом состоянии тиреоидной ткани показал значительные отличия. Они были настолько выраженными в ряду: неизмененная тиреоидная ткань, аденомы ЩЖ, ДТЗ, АИТ (вокруг карциномы), что высказано предположение о тормозящем действии иммунной системы больных с указанными заболеваниями на прогрессирование карциномы. Это предположение было подтверждено в дальнейшем соответствующими иммунологическими исследованиями (Романчишен А.Ф., 1992). Исследованиями установлено, что промежуток времени между выявлением солитарных опухолей и лечением составил 2,44 ± 0,7 г., в то время как у больных с карциномами на фоне других заболеваний ЩЖ анамнез болезни составил 6,7 ± 1,3 года. Солитарные карциномы обычно отличаются агрессивным ростом и к моменту операции они неудалимы в 27 % наблюдений, против 6 % при раке на фоне доброкачественной тиреоидной патологии. Регионарные метастазы рака имеют место при солитарном раке в 31,3 % наблюдений (против 12,9 % у больных карциномой на фоне других заболеваний ЩЖ), отдаленные метастазы выявляются в 8,1 % (против 1,7 %) наблюдений.

Наиболее благоприятным течением отличаются дифференцированные (папиллярная, фолликулярная) карциномы на фоне ДТЗ. Пик заболеваемости в этой группе близок к 55 годам. Примерно у 2/3 пациентов отмечается нейроэндокринная стадия тиреотоксикоза, который отличается упорным рецидивирующим течением. Продолжительность анамнеза болезни большая и составляет 6,6 ± 0,5 года. То есть, опасность появления РЩЖ чаще угрожает пациентам, длительное время (3 - 7 лет) страдающим тиреотоксикозом, первые признаки которого появились в конце пятой декады жизни. У подавляющего большинства больных ДТЗ и АИТ карциномы «маленькие» и насчитывают несколько миллиметров в диаметре, относительно редко метастазируют (в регионарные лимфатические узлы ― в 11 %, в другие органы ― в 1,9 % случаев). Довольно часто при этих опухолях (22 %) имеет место многофокусный рост, что важно помнить при выборе объема операции по поводу ДТЗ.

Учитывая особенности возникновения, роста и распространения РЩЖ, можно утверждать, что мерой профилактики, ранней диагностики и достижения благоприятного прогноза в лечении больных тиреоидной карциномой является своевременное хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ. Так как продолжительность анамнеза заболевания у больных карциномой на фоне узлового эутиреоидного (7,4 ± 0,9 г.) и токсического зоба (6,6 ± 0,5 г.) существенно превышает таковую у пациентов соответствующими доброкачественными заболеваниями (5,4 ± 0,2 г. и 4,2 ± 0,2 г.), то их следует дополнительно внести в группу высокого онкологического риска, представленную выше.

Помимо онкологических показаний к операции, у больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ могут быть чисто хирургические (большие размеры зоба шейной или шейно-загрудинной локализации с компрессией органов шеи) и эндокринологические (неэффективность медикаментозной терапии тиреотоксикоза) или сочетание перечисленных показаний к оперативному лечению.

В клинической практике используется отечественная и международная классификация по системе TNM в редакции 1989 и 1998 гг. Несмотря на многие недостатки, предпочтение отдается последней для обеспечения сопоставимости программ лечения и анализа их результатов.

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM (1998)

Т - первичная опухоль

· Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

· Т₀ - первичная опухоль не определяется

· Т₁ - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

· Т₂ - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

· Т_З - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

· Т₄ - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы

Примечание: все категории могут подразделяться на а) солитарная опухоль;

б) многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

· N_х - недостаточно данных для оценки состояния узлов

· N₀ - нет признаков метастатического поражения узлов

· N_I - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

· N_1а - поражены шейные лимфатические узлы с одной стороны

· N_1б - поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные

М - отдаленные метастазы

· M_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

· М₀ - нет признаков отдаленных метастазов

· М₁ - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: