 |
Представление о данном заболевании и его лечении
|
|
|
|
(Микрореферат)
Паховая грыжа представляет собой патологический процесс, основной характеристикой которого является выхождение внутренних органов или тканей из брюшной полости через паховый канал в подкожно – жировую клетчатку передней брюшной стенке
В качестве органов способных образовать патологическое выпячивание в паховой области выступают: петли тонкого кишечника, большой сальник.
Паховая грыжа чаще встречается у лиц мужского пола и может появиться в любом возрасте.
Паховый канал
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки
2. медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3. внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала:
1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
2. задняя – поперечная фасция;
3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;
4. нижняя - паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.
|
|
|
Содержимое пахового канала:
1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);
2. подвздошно-паховый нерв;
3. половая ветвь бедренно-полового нерва.
Классификация
По времени возникновения выделяют:
1. Врожденные (непрямые) – появляются сразу после рождения либо ребенок уже рождается с ней.
2. Приобретенные (непрямые) – возникают в процессе жизни.
В зависимости от места выхода грыжевого выпячивания паховые грыжи делят на:
1. Косые – могут быть как врожденные, так и приобретенные. При данном виде патологического процесса внутренние органы выходят через внутреннее паховое кольцо непосредственно через наружную паховую ямку. При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи не вправляется самостоятельно в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.
2. Прямые – только приобретенные. Выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.
3. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок из грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка.
Этиология
Причинами врожденных грыж чаще всего являются незаращения влагалищного листка брюшины. В этом случае во время физического опущения яичников и яичек в малый таз и соответственно мошонку, происходит патологический выход органов за анатомические границы брюшной полости. Кроме того причиной может быть недоразвитие самой брюшной стенки.
|
|
|
Приобретенные грыжи появляются, если имеется дефект мышц живота и находящихся в этой области связок.
Неполноценность или дефект передней брюшной стенки могут быть вызваны: системными заболеваниями, деструкцией или обратным развитием соединительной ткани, перенесенные раннее операции резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление матки с придатками или без них, аденэктомия – удаление одного или обоих яичников.
Провоцирующими факторами являются, те факторы которые повышают внутрибрюшное давление, к ним относят:
- хронический кашель;
- частое чихание;
- частые запоры;
- беременность;
- ожирение;
- непосильные физические нагрузки.
Клиническая картина
1. Внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания при натуживании, в вертикальном положении больного и вправлении в горизонтальном;
2. Возможны тупые боли в области грыжи и в животе;
3. Возникает чувство неудобства при ходьбе и другой физической активности (по мере роста грыжи нарастает дискомфорт.)
4. При большом размере грыжи и сдавлением ей нервных окончаний пояснично – крестцового нервного сплетения позвоночника, появляются боли в поясничной области и крестце.
Осмотр.
В вертикальном положении наблюдается асимметрия паховых областей, определяется положительный симптом кашлевого толчка.
Исследуют органы мошонки – пальпация семенных канатиков - путем введения пальца в отверстие пахового канала, пальпация яичек и придатков яичек.
В правой области опухолевидное выпячивание продолговатой формы, параллельное паховой связки. Цвет кожного покрова над образованием не изменен. Образование исчезает при переходе в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение.
Осложнения
1. Ущемление – сдавление грыжевым кольцом содержимого грыжевого мешка, которое может привести к некрозу части кишки;
2. Копростаз;
3. Кишечная непроходимость;
4. Перитонит;
5. Формирование направляемого грыжевого образования.
Дифференциальная диагностика
Паховую грыжу следует дифференцировать с гидроцеле.
Гидроцеле имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, его нельзя отграничить от яичка и его придатка.
|
|
|
Также с паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.
Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже.
Паховую грыжу дифференцируют с липомой. Липома имеет дольчатое строение, при перкуссии звук – тупой, нет связи с наружным кольцом пахового отверстия, отсутствие симптома кашлевого толчка.
Паховый лимфаденит – характерно постоянство размеров при любом положении тела, не вправляется, при перкуссии звук – тупой. Нет связи с наружным кольцом пахового канала. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела.
Лечение
В настоящее время для лечения паховой грыжи используются 5 основных видов оперативного вмешательства:
1) Операция по методу Лихтенштейна. Суть заключается в укреплении задней стенки пахового канала специализированной сеткой. Укрепление производится позади семенного канатика. Данная методика имеет свои неоспоримые достоинства среди других способов лечения и является «классической». К основным преимуществам операции Лихтенштейна следует отнести: крайне низкий процент рецидива (близится к нулю), короткий период реабилитации, минимальный риск травматического повреждения мочевыводящих путей, а также минимальная возможность развития послеоперационных осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, слабовыраженный болевой синдром, возможность выполнять операцию под местной анестезией; 2) Операция Трабукко. Является одной из модификаций метода Лихтенштейна. Чаще при ней используется однокомпонентный плоский протез, который не фиксируется швами (в подшивании нет необходимости ввиду высокой жёсткости материала сетки);
|
|
|
3) Эндоскопическая герниопластика. Данная методика выполняется под обязательным контролем специализированного эндоскопического оборудования. Укрепляющая сетка может устанавливаться абдоминальным предбрюшинным или внебрюшинным способами. В первом случае сетка располагается между мышечно-апоневротическим слоем и непосредственно брюшиной. Во втором же случае вмешательство производится без проникновения в брюшную полость: сетку устанавливают между самой брюшиной и другими слоями передней брюшной стенки. Главными преимуществами такого вмешательства считаются: возможность одномоментно оценивать ситуацию с двух сторон, низкий процент возможного рецидива, слабость болевого синдрома, минимальный размер операционных разрезов (проколов) и послеоперационных рубцов, быстрая реабилитация, возможность выполнять физические нагрузки спустя короткое время после перенесённой операции;
4 ) Обтурационная герниопластика. Особенностью этого типа лечения является обтурация грыжевых ворот сетчатым протезом. Подшивание при укреплении пахового канала не применяется. Данная операция, так же как и предыдущая, позволяет контролировать ход производимых манипуляций с двух сторон. Кроме того, она имеет короткий послеоперационный период, возможность выполнения физических упражнений спустя несколько дней после проведённого лечебного вмешательства, низкий процент возникновения рецидива, минимальный болевой синдром;
5) Применение систем UHS, PHS. Обтурация грыжевых ворот производится с применением имплантов из полурассасывающихся или полипропиленовых материалов. С целью обтурации используется моноблочный имплант. Он имеет 2 части: одна из них крепится в предбрюшинное пространство, а вторая – несколько латеральнее (между слоями передней брюшной стенки).
|
|
|
