Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы

Одышка (dysponoë) в легких случаях нарушения кровообращения беспокоит больного лишь при физических напряжениях, в случаях сред­ней тяжести—три выполнении обычной работы, а при значительных изменениях сердца и сосудов — даже в покое.

Одышка вызывается застоем крови в легких и раздражением окон­чаний блуждающего нерва в легких и продолговатого мозга недоста­точно насыщенной кислородом кровью.

Цианоз (cyanosis), или синюшная окраска кожных покровов, в ос­новном лица, губ, кончика носа, мочек ушей (акроцианоз), т. е. цианоз конечностей, наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой си­стемы. При значительном нарушении кровообращения синюшной окра­ской покрывается все тело. Акроцианоз вызывается многими причинами: замедлением кровотока на периферии и вызванным этим усиленным пе­реходом кислорода в ткани и проникновением углекислоты в кровь. По этой же причине у больных, страдающих заболеваниями сердца, ко­нечности (руки, ноги), бывают холодными, поскольку из-за замедления кровотока на периферии происходит повышенная теплоотдача атмос­ферному воздуху. Синюшная окраска кожных покровов наблюдается и у лиц с заболеванием легких из-за нарушения нормального газообмена с атмосферным воздухом. Это чаще всего имеет место у лиц с хрониче­скими воспалительными процессами в легких, с запустеванием легочных капилляров, где происходит газообмен.

При ряде заболеваний сердца и сосудов кожные покровы бывают бледными. Бледность в части случаев вызывается спазмом или запу­стеванием периферических сосудов, малокровием. Резкая бледность кожных сосудов наблюдается при недостаточности аортальных клапа­нов, при коллапсе. При затяжном септическом эндокардите кожа при­обретает цвет «кофе с молоком».

Сердцебиение (tachycardia) — субъективное ощущение частых со­кращений сердца — возникает у лиц с заболеванием сердечно-сосуди­стой системы даже при незначительных физических и психических на­пряжениях, после плотной еды.

Боль в области сердца возникает в результате сужения или спазма коронарных артерий сердца и вызванного этим острого малокровия мио­карда. Эти боли иногда локализуются за грудиной и бывают сжимаю­щими, жгучими, порой тупыми, отдают в левую руку, лопатку, шею. Загрудинные боли иногда наблюдаются при аневризме аорты, они имеют постоянный характер, усиливаются при физических напряжениях и вызываются сдавлением нервных окончаний наружной оболочки аор­ты, они не снимаются сосудорасширяющими средствами.

На боли в области сердца иногда жалуются и лица без органиче­ских поражений сердца или сосудов; в этих случаях -боль вызывается повышенной возбудимостью нервной системы.

Головокружение (vertigo) и головные боли чаще всего встречаются у лиц с гипертонией, обмороки — при пороках сердца, слабость — при низком артериальном давлении. Лихорадка — (febris) наблюдается при наличии воспалительного процесса в сердце, инфаркте миокарда При пороках сердца повышение температуры встречается при возвратном эндокардите или при тромбофлебитах, пневмонии и т. д Однако в этих случаях температура бывает не особенно высокой, так как у больных с заболеваниями сердца при отсутствии осложнений она чаще бывает ниже нормы

Отек (oedema) является одним из главных (признаков нарушения кровообращения; имеет характерную локализацию — у ходячих боль­ных располагается на лодыжках, у лежачих — на пояснице, крестце При значительном расстройстве кровообращения отек распространяется и по подкожной клетчатке — анасарка, скапливается в плевральной полости (гидроторакс), в брюшной полости (асцит), в сердечной сороч­ке (гидроперикардиум).

Отеки вызываются вследствие повышения венозного давления в ка­пиллярах. Это приводит к тому, что кровь из артериол усиленно про­сачивается в ткани, а обратное поступление жидкости из ткани в веноз­ную систему становится недостаточным из-за повышенного давления в последней Развитию отеков способствуют: 1) потребление значительно­го количества жидкости и поваренной соли, а также солений, копчений и маринадов, 2) плохое выделение почками поваренной соли, которая откладывается в тканях и притягивает к себе жидкость; 3) повышенное обратное всасывание жидкости канальцами почек В поздних стадиях сердечной недостаточности отеки увеличиваются и за счет обеднения плазмы крови белком и (понижения онкотического давления крови.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В первую очередь осматривают область сердца и сосуды При этом в пятом межреберье слева, несколько внутри от срединно-ключичной линии, можно видеть верхушечный толчок — ритмическое выпячивание и спадение грудной стенки, производимое систолическим сокращением сердца. Этот толчок бывает ограниченным в норме, но при заболева­ниях сердца становится разлитым, иногда пульсация сердца распро­страняется на верхний отдел подложечной области, при внешнем ос­мотре можно видеть и сердечный горб — результат деформации грудной клетки, развившийся под влиянием давления увеличенного сердца на грудную клетку в период ее формирования

Осмотр сосудов может дать ряд ценных признаков. При расшире­нии аорты во втором межреберье видна пульсация, иногда пульсирую­щее выпячивание Ряд заболеваний сердца и сосудов сопровождаются пульсацией сонных, подключичных, плечевых, височных артерий, иногда сосуды становятся извилистыми и плотными на ощупь (атеросклероз) Вены также могут быть расширены и переполнены кровью из-за общего венозного застоя, местного нарушения оттока венозной крови, вызван­ного сдавленней вен опухолью, рубцом, закупорной тромбом и т.д.

Ощупыванием области сердца получают ценные данные о состоянии сердца, определяют верхушечный толчок, его силу, высоту Толчок даже в норме может не определяться, если он упирается в ребро, не определя­ется он и тогда, когда в перикарде накапливается жидкость и сердце от­тесняется от передней грудной стенки Толчок становится приподнимаю­щим при гипертрофии левого желудочка По местоположению толчка определяют левую границу сердца, толчок перемещается влево и вниз при значительной гипертрофии и расширении левого желудочка сердца

Ощупыванием определяют и шум трения перикарда. При пальпации области сердца иногда ощущается дрожание грудной клетки, напоми­нающее кошачье мурлыканье. Оно встречается при стенозе левого ве­нозного отверстия (на верхушке) и при сужении устья аорты (на основа­нии сердца).

Перкуссия сердца. Применяется для определения границ сердца. Перкуссия сердца, как и всех безвоздушных тел, дает тупой звук. Об­ласть относительной тупости соответствует истинным размерам сердца,

В норме правая граница находится на 1 см кнаружи от правого края груди­ны, левая — на среднеключичной ли­нии или на 1 см кнутри от нее, верх­няя— третье межреберье. Ширину со­судистого пучка определяют перкус­сией во втором межреберье, она составляет 5—6 см.

Изменения границ сердца наблку-даются при пороках сердца, гиперто­нической болезни, инфаркте миокарда и др. При гипертонической болезни,, недостаточности аортальных клапанов; сердце увеличивается влево и вниз„ при стенозе левого венозного отвер­стия — вправо и вверх, при хрониче­ских заболеваниях легких с уменьше­нием дыхательной поверхности и запустеванием капилляров легких серд­це увеличивается вправо. При значительном нарушении кровообращения, наблюдается увеличение сердца во, всех направлениях, по своей величине, оно напоминает бычье сердце (corbovinum).

Аускультация сердца. О работе сердца судят по его тонам. В нормальных условиях выслушиваются два тона: первый тон, систолический, возникает в период систолы захлопыванием двух- и трехстворчатых, клапанов при напряжении миокарда и лучше выслушивается на верхушке сердца Второй тон, или диастолический, возникает во время диасто­лы сердца и вызван колебаниями клапанов аорты, легочной артерии₍и обратной волны крови из аорты в легочную артерию, лучше выслуши­вается на основании сердца. Первый тон отделен от второго короткой), паузой, которая соответствует систоле желудочка, второй тон отделен от первого продолжительной паузой, соответствующей периоду диастолы. При недостаточности клапана или сужении их отверстий вместе с гоном выслушиваются шумы.

Места выслушивания тонов и шумов. Тоны сердца выслушиваются в местах, где они лучше всего проводятся (рис. 3). Вначале выслушива­ют митральный клапан, затем аортальные клапаны, клапаны легочной артерии, аорту и трехстворчатые. Тоны и шумы, возникающие в митральном клапане, выслушиваются на верхушке сердца, тоны и шумы, возникающие в области клапанов устья аорты, лучше всего выслушиваются у края грудины справа во втором межреберье. Для выслушивания диастолического шума, возникающего при недостаточности аортальных кла­панов, существует еще и пятая точка (точка Боткина), она расположена, в третьем межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте прикрепления легочной артерии, выслушиваются во втором межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте трехстворчатого клапана, закрывающего правое венозное отверстие, вы­слушиваются на нижнем конце тела грудины справа.

Изменения тонов сердца. Ослабление звучности первого тона на­блюдается при недостаточности митрального клапана. Не всегда усиление его является признаком хорошей работы сердца. Так, например, при гипертрофии левого желудочка первый тон на верхушке ослаблен, л при стенозе митрального отверстия — усилен. Второй тон на аорте уси­ливается при гипертонии. В таких случаях говорят об акценте второго тона. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточ­ности аортальных клапанов, вызванном частичным и полным разруше­нием их ревматическим процессом, атеросклерозом, сифилисом и др. Усиление второго тона на легочной артерии имеет место при повышении давления в малом кругу и вызвано захлопыванием клапанов легочной артерии под большим давлением в фазе диастолы. Раздвоение первого тона в большинстве случаев объясняется ослаблением сердечной мышцы, а раздвоение второго тона — неодновременным захлопыванием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Сердечные шумы. Течение крови внутри сердца в норме не вызывает шумов. Однако при прохождении крови через суженное отверстие и одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при выслушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шумы, возникаю­щие в период сокращения желудочков, называются систолическими, a f-период диастолы — диастолическими; по тембру они бывают дующими, жесткими, музыкальными.

Систолический шум на верхушке сердца возникает при недостаточ­ности митрального клапана и объясняется тем, что из-за его деформация во время систолы желудочка клапан не закрывается и кровь, проходя в левое предсердие, вызывает шум. Систолический шум на верхушке на­блюдается также и при гипертрофии левого желудочка, которая вызывает растяжение левого фиброзного кольца, в результате чего митраль­ный клапан не прикрывает полностью расширенное венозное отверстие. тогда возникает относительная недостаточность митрального клапана и кровь при систоле проникает в левое предсердие, образуя шум. Анало­гично происхождение систолического шума, выслушиваемого в нижней части грудины при недостаточности трехстворчатого клапана, с той лишь разницей, что шум возникает при прохождении крови из правого желу­дочка в правое предсердие. Систолический шум может возникать и при ослаблении сердечной мышцы — это так называемый мышечно-функциональный шум. Систолический шум на аорте и легочной артерии возника­ет при прохождении крови из желудочка через суженное отверстие в со­суды (в аорту и легочную артерию). Систолический шум наблюдается и три малокровии — в этих случаях шум выслушивается над всей об­ластью сердца. Диастолический шум выслушивается на верхушке сердца при сужении левого венозного отверстия. Аналогичный шум, выслуши­ваемый, во втором межреберье справа или в пятой точке, возникает при недостаточности аортальных клапанов из-за обратной волны крови и аорты в левый желудочек.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не вы­зывает никакого шума. При воспалительных изменениях в перикарде на листках откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми к при сокращении сердца возникает шум как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения бывает нежным, но иногда грубым и скребущим, ощущаемый ладонью, приложенной к области сердца.

Исследование пульса. Пульс определяют ощупыванием лучевой ар­терии в области лучезапястного сустава тремя пальцами (рис. 4) — II, III и IV при незначительном ее придавливании к лучевой кости. В норме количество пульсовых волн колеблется в пределах 70—80 ударов в ми­нуту. Частый пульс наблюдается при физических и психических напря­жениях, слабости сердца, интоксикациях, лихорадочном состоянии и др. По наполнению пульс бывает полным у здоровых людей и неполным при слабости сердечной мышцы.

Напряженный пульс наблюдается при по­вышении артериального давления, мягкий пульс, т. е. исчезающий при легком надавливании луче­вой артерии, или нитевидный — при ослаблении сердечной мышцы и понижении артериального давления. Пульс считается скорым, если пульсо­вая волна поднимается быстро и столь же бы­стро падает, — наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Пульс бывает медленным при стенозах устья аорты и гипертонии. При ис­следовании пульса определяют и состояние сте­нок артерий. Стенка становится плотной, трудно сжимаемой и катается под пальцами, как шнур при атеросклерозе, иногда наблюдается и отсут­ствие пульса на одной руке или неравномерное наполнение его на обеих руках. Разный пульс или отсутствие пульса бывает при заболеваниях аорты или же сдавлениях плечевой артерии опухолью, рубцами, увели­ченными лимфатическими узлами, а иногда является результатом не­нормального развития и расположения лучевой артерии.

Определение артериального давления. Артериальное давление опре­деляют сдавливанием плеча резиновой манжеткой, наполняемой возду­хом, соединенной с ртутным или пружинным манометром, который пока­зывает давление в миллиметрах. Одновременно прощупывают пульс Полное исчезновение пульса соответствует максимальному давлению Для определения не только максимального, но и минимального давления пользуются выслушиванием в локтевой артерии тонов, первое появление которых при наполнении манжетки воздухом указывает на минималь­ное давление, а исчезновение их — на максимальное давление. Последнее иначе называется систолическим, так как соответствует систоле желу­дочков, а минимальное — диастолическим, так как соответствует диасто­ле— фазе, когда давление в артериях падает до минимальных цифр Максимальное давление в норме бывает в пределах 120—140 мм рт. ст. а минимальное — 70—90 мм Разность между максимальным и мини­мальным давлением называется пульсовым давлением, или амплитудой.