 |
Ведущий синдром и его обоснование
|
|
|
|
Паспортная часть.
Ф.И.О. Кунадилова Карлыгаш Тусупбековна
Возраст: 09.07.1951 г.р.,63 года
Пол: женский
Профессия и место работы: не работает, пенсионерка
Место проживания: Обл. Карагандинская, город Балхаш
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 26.08.14 г.
Дата выписки: 12,09.14 г.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2типа, степень тяжести уточняется, стадия декомпенсации, инсулинпотребная фаза.
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации, инсулинпотребная фаза.
Осложнения: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 4. ХСН 2А ФК 2. Макроангиопатия: дистальная симметричная полинейропатия IIст., ДЭП смешанного генеза 2 ст.
.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на сухость во рту, повышение уровня сахара крови до, учащение мочеиспускания???никтурия слабость, снижение слуха, боли, онемение, зябкость, покалывание в нижних конечностях, боли в поясничной области, повышение АД до., боли в области сердца колющие периодиеские, одышку при умер физ нагру и отеки
Anamnesis morbi:
В течение многих лет имела место гипергликемия, которая впервые выявлена в 2000 году, при обращении пациентки в поликлинику с жалобами на умеренную жажду, сухость во рту, учащение мочеиспускания, в том числе и в ночное время, стабильность массы тела несмотря на ограничение в еде, выявлена гипергликемия 19,0 ммоль/л, повторная натощаковая гликемия 14 ммоль/л. В биохимическом анализе крови: холестерин 9,0 ммоль/л, в общем анализе мочи- глюкозурия. Выставлен диагноз СД 2 типа, взята на Д-учет эндокринологом. Назначена диета, ПСПП (глюкофаж утром и вечером по 2000мг). Уровень гликемии снизился, появилась тенденция к снижению массы тела с 2000 года до 2004 похудела на 14 кг, на фоне диеты????? Уровень гликемии по данным амбулаторной карты 12,1 ммоль/л, холестерин 7,2ммоль/л. В 2004 году в связи с выраженностью симптомов глюкозотоксичности и развитием вторичной резистентности к ТССП была назначена инсулинотерапия. Пациентка приобрела глюкометр, контролирует уровень гликемии ситуационно, когда ухудшается самочувствие. Уровень гликемии варьирует 13,0-15,0 ммоль/л. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПОЛУЧАЛА И ДОЗЫ С 2012 году начало проявлений полинейропатии. Неаднократно проходила амбулаторное лечение по месту жительства. Ранее не проходила лечение в специализированном отделении ОКБ. Принимает инсулин хумалонг микс 25 ед 2 раза в день. Последнее ухудшение состояния в течении года, в связи с прогрессированием диабетических осложнений. Настоящая госпитализация плановая, проводится для оптимизации и интенсификации инсулинотерапии, лечения осложнений диабета и сопутствующей патологии, обучается в школе диабета.
|
|
|
Anamnesis vitae.
Из перенесенных заболеваний отмечает: МКБ, хронический пиелонефрит, ЖКБ, ИБС, синдром АГ С КАКОГО ВРЕМЕНИ И ЧТО ПОЛУЧАЕТ ПО КАЖДОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ???
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез – отрицает.
Гинекологический анамнез: беременность 2, роды 2. Менопауза в 45 лет.
Вредные привычки: не имеет.
Гемотрансфузии: отрицает
Эпидемиологический анамнез: чистый
Наследственность: родная сестра и мать были больны сахарным диабетом IIтипа.
Аллергологический анамнез: нет.
Status praesens:
Общее состояние средней степени тяжести обусловленное декомпенсацией сахарного диабета и его осложнениями. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется нормально, положение активное. Тип телосложения нормостенический, повышенного питания. ИМТ=30 кг/м2, ожирение I cтепени по абдоминальному типу. Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие на ощупь, тургор сохранен, Вес 82 кг, рост 165 см, t тела 36,7С.Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, костно-суставная система без видимых изменений, хруст при движении, периферические отеки-голеностоп, какие отеки горячие холодные уровень ккогда появся
|
|
|
Система органов дыхания:
Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Дыхание ритмичное ЧДД 18 в минуту. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук.
Нижние границы легких
| Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная линия справа — по верхнему краю VI ребра | окологрудинной линия слева — по нижнему краю IV |
| срединно-ключичная линия — по нижнему краю VI ребра | срединно-ключичная линия — по нижнему краю VI ребра |
| передняя подмышечная — на VII ребре | передняя подмышечная — на VII ребре |
| средняя подмышечная — на VIII | средняя подмышечная — на VIII |
| задняя подмышечная — на IX | задняя подмышечная — на IX |
| лопаточная — на X ребре | лопаточная — на X ребре |
| околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. |
При аускультации везикулярное жесткое дыхание, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система: При осмотре область грудной клетки над сердцем внешне не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от l medioclavicularis sinistra, слабой силы, шириной 1,5см.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - по правому краю грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 7см.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 80 уд/минуту,
АД 140/100 мм рт ст, пульс 75.
Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом, миндалины не увеличены. Слизистая полости рта обычной окраски,
блестящая, увлажнена.
Живот округлой формы, симметричный, обе половины учувствуют в акте дыхания.
При пальпации болезненности, напряжения мышц в области живота не отмечается. Печень не выступает из под края реберной дуги, нижний край не пальпируется.
|
|
|
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9см.
Передней срединной линии 8см.
По левой реберной дуге 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки по Курлову:
Длинник 8см, поперечник 5 см.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота: днём – 4-6 раз, ночью 1-2. Область расположения почек внешне не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Нейро-эндокринная система: Сознание-ясное, адекватна, контактна, ориентирована. При осмотре передней поверхности шеи видимых изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не видна, при пальпации, не спаяна с окружающими тканями, подвижна. В позе Ромберга устойчива.
Глазные симптомы отрицательные.
Нижние конечности: Кожные покровы обычной окраски,гидрофильность снижена,сухая.Пятка изменена,есть трещины.Пульсация на a.a. ribialis posterior et dorsalis pedis dex et sin. сохранена. Чувствительность: болевая,тактильная,температурная вибрационная, проприорецептивная- снижена.Поражение двигательных нервов: коленный рефлекс сохранен.Ахиллов рефлекс сохранен.
Щитовидная железа:не увеличена
Графф логическая структура
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследования, анализа амбулаторной карты с лабораторными и инструментальными данными у курируемой пациентки можно выделить следующие симптомы и синдромы:
| Симптом | Синдром |
| ИМТ= 30, ожирение I степени, преимущественно по абдоминальному типу | Нарушенного питания |
| Умеренная полидипсия, сухость во рту | Инсипидарный |
| Гипергликемия | Нарушенной гликемии |
| Холестеринемия | Нарушения липидного обмена |
| сухость кожных покровов | Кожно-дистрофический |
| Повышение артериального давления | Артериальной гипертензии |
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Синдром нарушения питания
Инсипидарный синдром
3.Синдром гликемии
4. Нарушения липидного обмена
5. Кожно-дистрофический НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
|
|
|
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
2000 2004 2012 2014
6. Артериальной гипертензии
III
II
I
2000 2004 2012 2014
Ведущий синдром и его обоснование
Ведущим синдром является инсипидарный, проявляющийся умеренной полидипсией, сухостью во рту, полиурией.
I этап предварительного диагноза:
Ведущим синдромом у данной пациентки является инсипидарный, по словам курируемой манифестация заболевания началась с умеренной жажды, сухости во рту, полиурии, который может встречаться при таких заболеваниях как:
1. Несахарный диабет
2. СД 1 типа
3. Синдром Иценко-Кушенга
4. СД 2 типа
Инсипидарный синдром при несахарном диабете:
- одним из этиологических факторов является травма, которая привела к гипатоламо-гипофизарным нарушениям, из анамнеза пациентка отрицает травмы;
- изнуряющая жажда не связанная с приемом пищи, боязнь остаться без воды, каждые 2-3 часа больной выпивает 1-2 литра жидкости, в среднем 10-12 литров/сутки, в данном случае жажда, сухость во рту умеренные, усиливаются после приема пищи, выпивает max 3л
- выраженная полиурия, до 5-10 литров/сутки, в редких случаях 15-20 л/сутки, суточный диурез у пациентки 2,0л.
- дегидратация приводит к сухости кожных покровов, что отмечается при НеСД и СД, но при отвергаемой патологии отмечается дряблость кожи, у моей пациентки напротив тургор мягких тканей сохранен, сухость кожных покровов имеет другой генез;
- при отвергаемой патологии наблюдается снижение массы тела, а пациентка наоборот отмечает лабильность массы тела со склонностью к повышению;
- при отвергаемой патологии гипергликемия не отмечается, у пациентки напротив гипергликемия имеет хроническое течение.
Инсипидарный синдром при СД 1 типа:
- выраженная жажда, сухость во рту выпивают 5-6 литров в сутки, отсутствует связь с приемом пищи, моя пациентка имеет умеренно выраженные симптомы, выпитая жидкость не превышает трех литров, усиливающиеся после приема пищи;
- полиурия более выраженна 3-4 литра в сутки, у моей пациентки суточный диурез 2,0 л.
- при отвергаемой патологии отмечается выраженное снижение массы тела до 15 кг, моя пациентка наоборот отмечает повышение массы тела.
- дебют отвергаемой патологии чаще всего приходится на детский/подростковый возраст, проявляется кетоацидозом вплоть до нарушения сознания(кетоацидотическая кома), манифестация заболевания в данном случае произошла в 41 год с инсипидарного синдрома и гнойничковых высыпаний на коже лица и тела, которые были выявлены случайно.
- при отвергаемой патологии генетическая предрасположенность является маловероятной причиной развития заболевания, тогда как генетический фактор при предполагаемой патологии в большинстве случаев является ведущим в этиологии.
|
|
|
- при отвергаемой патологии отмечается склонность к кетоацидозу, по словам моей пациентки кетонурия не отмечалась.
- при отвергаемой и предполагаемой патологии наблюдается гипергликемия в течение долгих лет, но при отвергаемой патологии терапия проводится исключительно инсулином, по словам пациентки уровень гликемии контролировался с помощью сахар понижающих препаратов (глюкофаж, глипизид).
Учитывая особенности течения СД 1 типа данная патология исключается.
|
|
|
