Контролируя бензодиазепины

Несколько стран выступили с инициативой по ужесточению контроля за бензодиазепинами. Длительное время правительство Норвегии, ограничивая число лицензируемых фармацевтических продуктов, служило образцом в реализации концепции ВОЗ, согласно которой акцент делается на основных лекарственных средствах. Для того, чтобы продукт мог получить лицензию на сбыт, он должен был быть более эффективным, чем уже имеющиеся на рынке аналоги, и отвечать реальной медицинской потребности [54]. Но даже в таких условиях, как выразился один комментатор, количество бензодиазепинов (10) и антидепрессантов (9) на рынке можно было бы сократить вдвое без какого-либо ущерба для терапии [55].

В апреле 1985 г. правительство Великобритании издало ограниченный перечень лекарств, которые можно было назначать в системе национальной службы здравоохранения в семи терапевтических областях, включая бензодиазепины в качестве снотворных. Это было сделано как для экономии денег, так и с целью ввести более рациональное назначение [56]. Первоначально планировалось ограничить назначение врачами бензодиазепинов лишь тремя из семнадцати продуктов, имевшихся тогда на британском рынке. Однако в результате сильного лоббирования со стороны фармацевтической промышленности перечень был расширен, и в него вошли еще 6 бензодиазепинов [57].

Эта концепция ограниченного перечня часто применяется также на уровне больницы или клиники. Многие больницы в разных странах имеют свои собственные варианты ограниченных перечней - фармацевтические справочники (формуляры), которые помогают им выбрать самые безопасные, наиболее эффективные и обычно наименее дорогие лекарства [58].

Одна британская больница разработала политику с целью обеспечить, чтобы во время пребывания в больнице не появлялись новые лекарственные наркоманы, и чтобы люди, уже имеющие зависимость от лекарств, как можно быстрее и безопаснее были избавлены от нее. Бензодиазепины назначались только в случае явной необходимости, но ни в коем случае не для пожилых. Ни одного пациента не выписывали с запасом медикаментов, превышающим трехдневную потребность. Активно поощрялись средства, альтернативные бензодиазепинам [59].

В США некоторые штаты предприняли попытку ограничить использование бензодиазепинов в законодательном порядке. Решением штата Нью-Йорк, вызвавшим противоречивые отклики, бензодиазепины были подчинены мерам регламентирующего контроля, которые до этого применялись к опиатам, барбитуратам и амфетаминам. Среди благих целей такой политики была также надежда сократить ненадлежащее назначение. В течение первого года действия было отмечено снижение количество рецептов на бензодиазепины на 27-53% [60]. Однако критики этой схемы указывают на возросшее использование других психотропных лекарств [61]. Споры об эффективности Нью-йоркской схемы продолжаются. В любом случае, это напоминает о том, что невозможно использовать стратегию, не достаточно продуманную с точки зрения мотивов, целей и выполнения. Не будет реальных перемен, если просто частично устранить проблему, не обеспечив действенных альтернатив: немедикаментозную терапию тревоги, лучшую долгосрочную социальную политику для населения.

Антидепрессанты

Многие формы депрессии основаны на череде самых разных факторов, от "хандры" до неспособности справиться с жизненной ситуацией и стремлением к самоубийству. Слишком часто весь этот спектр состояний лечится лекарствами - независимо от того, является ли такая терапия рациональной.

Установить такие формы депрессии, при которых будет полезна фармакотерапия, не всегда легко. Социальные, экономические и физические факторы - все они могут играть роль в развитии депрессии. Только после того, как будет установлена природа симптомов и причины депрессии, можно рассматривать лечение антидепрессантами [62]." Возможно, одним пациентам нужна индивидуальная или групповая психотерапия, у других результат даст консультация специалиста или лекарства, некоторые просто хотят новый дом и чек на 50 тысяч фунтов стерлингов, другие желают новую жену или мужа, - их всех необходимо научить расслабляться [63]." Кроме того, 30% людей может помочь плацебо [64], а спонтанное улучшение при депрессии наступает по крайней мере у одной четверти людей в течение первого месяца или около того, а у половины или больше пациентов - в течение нескольких месяцев [65].

Тем не менее антидепрессанты - популярные лекарства. В США они занимают второе место по частоте назначения после транквилизаторов: в год врачи выписывают не менее 34 миллионов рецептов [66].

Существуют три основных типа антидепрессантов: трициклические и другие циклические производные, которые используются наиболее широко; ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); и более новые лекарства второго поколения, такие как тразодон, флуоксетин и сертралин.

Многие антидепрессанты имеются на рынке вот уже более трех десятилетий. Среди них - трициклические имипрамин (Тофранил) и амитриптилин (Домикал, Элавил), и ингибитор МАО транилципромин (Парнат). В конце 1950-ых гг. они заняли место стимуляторов, таких как амфетамины. Несмотря на манипуляции с основным трициклическим ядром, которые привели к созданию многих различных лекарств, общий спектр эффективности антидепрессантов не изменился [67]. Или, по словам одного врача, "с 1958 г., когда сообщили об эффективности имипрамина (тофранила) при депрессии, не было сколько-нибудь широких сообщений о большей эффективности какого-либо из других антидепрессантов" [68].

Фармацевтическая промышленность выдвигает аргументы, что широкое использование различных, но в сущности похожих лекарств, позволяет врачу выбрать самое подходящее из них на основании индивидуальной реакции пациента. Одним из методов отбора является отбор на основании побочных эффектов. Однако многообразие лекарств не дает большого выбора. Все трициклические производные вызывают холинолитические эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание. В число других эффектов входят: седативный эффект, провоцирование эпилептического припадка, дрожь, тошнота, гипомания и спутанность сознания. Также сообщалось о сердечно-сосудистых реакциях, включая низкое кровяное давление [69].

Один психиатр идёт в своих высказываниях еще дальше: "доказательство их [трициклических производных] пользы в действительности весьма непрочны... Они отупляюще действуют на сознание... дают седативный эффект... могут вызывать реакции абстиненции... заканчиваются смертью при передозировке... Они во многом являются замаскированными нейролептиками... Когда человек пытается прекратить их принимать, холинергическая система отдает сильным рикошетом, что затрудняет отказ от них [70]." Этот синдром зависимости сам по себе уже является достаточной причиной для осторожности при использовании антидепрессантов.

Ингибиторы МАО также могут вызывать сильные побочные эффекты. "Потенциально токсичные эффекты МАО-ингибиторов более разнообразны и являются потенциально гораздо более серьезными, чем таковые у большинства других групп терапевтических средств, используемых в лечении психиатрических больных [71]." Они опасно взаимодействуют со многими продуктами питания и с другими лекарствами, вызывая резкое повышение давления крови [72]. Должна соблюдаться особая диета. К менее серьезным побочным эффектам относятся: головокружение, головная боль, задержка эякуляции и мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение и кожные сыпи [73]. Прекращение приема лекарства - как и других антидепрессантов - должно быть постепенным. Внезапное прекращение может вызвать ряд симптомов, включая тошноту, рвоту, потерю аппетита, головную боль, бессонницу и тревогу [74]. Бессонница и тревога могут случаться, даже если происходит постепенное прекращение приема лекарства [75].

Хотя общепринято мнение, что ингибиторы МАО "по-видимому, не являются лучшими средствами для большинства психотических депрессий", они по-прежнему находят ограниченное применение для определенных пациентов с "нетипичными" симптомами [76]. Тем не менее, сложности с ингибиторами МАО и первыми трициклическими производными послужили стимулом для исследований по созданию новых лекарств.