 |
Средство не первого выбора
|
|
|
|
«Гормональные контрацептивы длительного действия почти всегда вызывают нарушение менструального цикла, и это может быть причиной большого беспокойства для женщины» [1]
Контрацептивные методы, такие как внутримышечные инъекции, вызывающие менструальные нарушения, являются проблематичными во многих странах, поскольку кровотечение отрицательно влияет на молитвы, посты, половую жизнь и общее здоровье и хорошее самочувствие женщины [2]. Также нет уверенности в отношении долгосрочной безопасности инъекционных контрацептивов. Несмотря на эти сложности, инъекции играют большую роль в программах семейного планирования в развивающихся странах.
Два основных продукта для инъекций - прогестагены - синтетические гормоны, созданные по образцу природного женского гормона прогестерона. Ведущий продукт - медроксипрогестерона ацетат депо (Depo-Provera или DMPA) - производится американской компанией Upjohn, а германская компания Sobering производит норэтистерона энантат (Norigest, Noristerat или NET-OEN).
В промышленно развитых странах ни один, ни другой продукт в качестве контрацептивного средства широко не используется [3]. Например, исходя из соображений безопасности, Управление США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) выдало разрешение на контрацептивное использование DMPA только в октябре 1992 г., почти через 20 лет с момента подачи первой заявки компанией Upjohn [4]. DMPA предлагается в качестве контрацептива в более чем 90 странах мира, а NET-OEN имеет сбыт в качестве контрацептива в более 40 странах [5]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), свыше 30 миллионов женщин во всем мире когда-либо применяли инъекционные контрацептивы, а около 6 миллионов используют их в настоящее время [6]. Согласно подсчетам, 4 миллиона женщин используют DMPA [7], и около 1 миллиона - NET-OEN [8]. Остаток покрывают продукты, производимые на местном рынке в Китае и Латинской Америке. Кроме этого, сейчас в нескольких развивающихся странах проводятся клинические испытания различных вариантов продукта для ежемесячных инъекций, содержащего комбинацию прогестагена и эстрогена [9].
|
|
|
Первые инъекционные прогестагены были разработаны Карлом Юнкманном [Karl Junkmann] в 1953 г. В 1957 г. Юнкманн и его коллеги в Sobering создали NET-OEN, и компания приступила к клиническим испытаниям. Примерно в то же время Upjohn разработал DMPA и начал клинические испытания в 1963 г. Первые крупные испытания NET-OEN в практических условиях проводились в Перу, и в 1967 г. на рынке Перу появился Norigest. Его изъяли в 1971 г., и практические испытания были приостановлены после того, как у крыс, получавших Norigest, обнаружили фиброзные узелковые образования в гипофизе и молочных железах. Однако ученые, занимающиеся вопросами планирования семьи, сочли, что результаты исследований на крысах не распространялись на людей [10], и NET-OEN опять появился на рынке. В 1981 г. Совет ВОЗ по вопросам токсикологии дал заключение, что уровень безопасности NET-OEN позволял вводить его в программы планирования семьи [11].
Похожая история случилась и с DMPA. Ранние исследования на животных обнаружили случаи рака молочной железы у собак породы коротконогая гончая и рак эндометрия у макак резус. Однако, и в этот раз исследователи пришли к выводу, что результаты тестов на животных не могли переноситься на людей, и в 1978 г. ВОЗ отмечала, что "имеющиеся данные не свидетельствуют о риске отрицательных эффектов, ассоциирующихся с Depo-Provera, которые препятствовали бы использованию этого лекарства в качестве контарцептива" [12].
Тем не менее опасения не исчезли. В большинстве случаев, если у какого-нибудь вида отмечается канцерогенный эффект, особенно в органе, на который скорее всего это лекарство должно воздействовать, "это считается доказательством отсутствия безопасности. Если обнаруживается, что лекарство вызывает рак у более, чем одного вида, убедительность доказательства возрастает" [13].
|
|
|
Как действуют инъекционные контрацептивы
Оба инъекционных препарата подавляют производство гормонов гипофизом, что в свою очередь препятствует овуляции. Исследования также позволяют предположить, что оба лекарства воздействуют на производство шеечной слизи, на маточные трубы и на слизистую оболочку, выстилающую полость матки; все эти действия предположительно играют роль в снижении фертильности [14].
Основным различием между этими двумя препаратами является продолжительность контрацептивного действия. DMPA выделяется в кровяное русло медленнее, чем NET-OEN; и обычно дольше остается в организме. NET-OEN обычно не обнаруживается в крови примерно через 70 дней после инъекции, а его контрацептивное действие, как считают, исчезает через 2-3 месяца; в то время как следы DMPA зачастую все еще обнаруживаются в организме спустя даже 9 месяцев после инъекции, хотя считается, что его контрацептивный эффект исчезает через 3-4 месяца [15].
Эффективность обоих препаратов в предотвращении беременности примерно одинакова. У DMPA индекс беременности колеблется от 0 до 1 на 100 женщин/лет, а у NET-OEN - от 0,01 до 1,3 на 100 женщин/лет. В целом это означает, что инъекционные препараты более эффективны, чем оральные контрацептивы [17].
Побочные эффекты
Наиболее распространенными побочными эффектами и основной причиной для прекращения использования инъекций являются нарушения менструального цикла. По словам одного ведущего гинеколога, «нарушения менструаций настолько выраженны и непостоянны - как у разных пациентов, так и у одной и той же женщины в разное время - что такую ситуацию назвали «менструальным хаосом» [18].
Менструальный хаос может выражаться в двух формах: либо отсутствие месячных (аменорея), или частые кровотечения и т.н. "кровемазания". DMPA в течение первого года использования вызывает аменорею продолжительностью более 90 дней у вплоть до 40% женщин. NET-OEN вызывает аменорею в меньшей степени, но по частоте других видов менструальных нарушений он похож на DMPA [19].
|
|
|
В целом, 30-50% женщин прекращают использовать инъецируемые препараты в течение первого года [20]. По данным ВОЗ, причиной этого в 25-50% случаев являются нарушения менструального цикла [21].
ВОЗ придерживается мнения, что ни аменорея, ни частое кровотечение (если оно несильное) вряд ли могут представлять какие-либо проблемы для здоровья женщин. Тем не менее, ВОЗ указывает, что "нерегулярные месячные мешают заведенному порядку жизни и в определенных местах совершенно неприемлемы по социокультурным причинам" [22].
Это важный момент. Даже если прямые последствия для здоровья не считаются тяжелыми, у женщины, для которой нарушение менструального цикла невыносимо, не остается ничего другого, как только смириться с этим, поскольку после инъекции ей придется ждать, пока действие препарата не прекратится. По крайней мере в случае с DMPA есть доказательство того, что хотя контрацептивный эффект может прекратиться через примерно 4 месяца после инъекции, побочные эффекты могут быть более продолжительными. В распоряжении британской Координационной группы по Depo-Provera имеется много подтвержденных документами фактов, что у женщин после единственной инъекции в течение несколько месяцев продолжались нерегулярные месячные [23].
Среди других побочных эффектов называются головные боли, прибавление массы тела, ощущение дискомфорта в животе, беспричинная смена настроения и утрата полового влечения. Также имеются некоторые доказательства того, что использование DMPA способствует потере плотности костной ткани и поэтому должно считаться потенциальным фактором риска остеопороза [24]. Это особенно следует учитывать в отношении женщин, использующих препарат длительное время, а также тех, кто входит в группу риска в силу иных причин.
Преимущества и недостатки
Преимущества инъецируемых контрацептивов можно разделить на две категории: преимущества для тех, кто вводит инъекции, и для тех, кто их использует. В первом случае инъекции считаются эффективными, удобными, легко вводимыми и имеющими обратимый эффект. Ранняя история использования контрацептивных инъекций полна случаев, когда женщин просто "обрабатывали" в течение чуть больше одной минуты [25], или не информировали их о характере инъекции [26]. Такие вопиющие случаи, видимо, происходят и в настоящее время. Были сообщения, что в 1989 г. в Восточном Тиморе для регулирования роста местного населения подросткам внутримышечно вводили контрацептивы, не информируя их и не получая на это согласия [27].
|
|
|
С позиции женщины, желающей прибегнуть к контрацепции, основными преимуществами такого метода, согласно данным, являются эффективность, удобство, отсутствие страха, ненужность предосторожностей, легкость введения и факт, что "это остается секретом женщины" [28], и ее партнеры не могут помешать ей использовать этот метод. Последний фактор может быть очень важным для женщин в условиях культурных или семейных репрессий.
Важным фактором принятия инъекционных контрацептивов, безусловно, является распространенное (но ложное) убеждение, что лекарства, вводимые в виде инъекции, являются более сильными и эффективными, чем те, которые принимаются перорально [29].
Возможный риск рака?
Самым важным недостатком этих препаратов является нарушение менструального цикла. Беспокойство также вызывает то, что "нет достаточных доказательств для обеспечения четкой уверенности в отношении долгосрочного риска инъекций" [30]. Наиболее серьезным из этих сомнений является возможный риск раковых заболеваний, связанный с использованием инъекционных лекарств.
ВОЗ предприняла широкий исследовательский проект в 11 странах для того, чтобы рассмотреть связь между использованием стероидных контрацептивов, включая DMPA и NET-OEN, и развитием раковых заболеваний. В результате, ВОЗ сделала вывод, что у женщин, использующих DMPA, не имеется признаков увеличения риска развития рака молочной железы, матки, яичника или печени [31]. Воз также добавила, что нет доказательств какого-либо увеличения риска рака шейки матки, хотя во многострановом исследовании 1984 года было отмечено удваивание риска рака шейки матки у женщин, использовавших DMPA на протяжении 5 или более лет [32]. Здесь могли иметься и другие причинные факторы, например, сексуальная активность партнеров этих женщин или их собственная практика курения. Другое исследование ВОЗ с целью оценить риск рака молочной железы, проведенное в пяти центрах, показало, что риск действительно увеличивался в течение первых четырех лет после начала использования, особенно у женщин моложе 35 лет. Несмотря на этот факт, в исследовании делался вывод, что "женщины, использовавшие DMPA в течение длительного времени и которые начали это делать за много лет до времени проведения исследования, не подвергаются повышенному риску рака молочной железы" [33]. Согласно выводу одного гинеколога, "нет доказательств" того, что инъекции вызывают рак, "как нет доказательств и обратного" [34].
|
|
|
Причиной для беспокойства в отношении всех системных контрацептивов является возможные последствия на развитие младенцев, которые внутриутробно подвергались их воздействию в результате неудачной контрацепции или инициации контрацепции у женщины с невыявленной беременностью. Трудно оценить имеющиеся данные о воздействии инъецируемых препаратов на плод человека, главным образом по причине отсутствия крупномасштабных исследований. Однако прогестагены ассоциировались с врожденными дефектами как у людей, так и у животных. В двух недавних когортных исследованиях в Таиланде было найдено, что раннее воздействие in utero DMPA с высокой дозой стероида может привести к снижению веса новорожденного и увеличению младенческой смертности [35].
Недостаток, который стал более важным в последние годы, - возможный риск СПИДа в результате передачи вируса иммунодефицита человека при введении инъекций нестерильным шприцем. Как указывает ВОЗ, "во многих странах медицинские работники не всегда удовлетворительно стерилизуют иглы и шприцы" [36].
|
|
|
