 |
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие)
Владикавказ 2014 – 2015 уч год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами
6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ
СИНДРОМОВ ПРИ ХСН. лЕЧЕНИЕ ХСН.
Цель занятия:
На базе национальных рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности:
изучить современные подходы к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности и определить показания и возможности хирургической коррекции ХСН.
Мотивация актуальности темы:
Целью лечения ХСН является улучшение качества жизни больных, а именно устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме и уменьшение числа госпитализаций. Кроме того, важное значение имеет защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) и улучшение прогноза (продление жизни). Актуально в современных условиях определение показаний для хирургической коррекции патологии сердца с целью уменьшения признаков сердечной недостаточности (имплантация ресинхронизирующих устройств, аневризмэктомия, АКШ, коррекция клапанной патологии).
|
|
|
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
Цели при лечении ХСН.
Устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
Защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, головной мозг, сосуды, мускулатура). Предотвращение патологического ремоделирования.
Улучшение качества жизни.
Уменьшение числа госпитализаций.
Улучшение прогноза (продление жизни).
Немедикаментозное лечение ХСН
1. Ограничение употребления поваренной соли
2. Снижение массы тела при ожирении (ИМТ = вес/рост м2) более 30 кг/кв м)
3.Соблюдение гиполипидемической диеты при дислипидемиях
4. Ограничение потребления жидкости до 1 – 1,5 л/сутки
5. Исключение приема алкоголя
6. Прекращение курения
7. Регулярная умеренная (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физическая активность с интенсивностью, комфортной для данного больного (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 минут).
Диета больных с ХСН – калорийная, легко усвояемая и содержащая малое количество соли.
Физическая реабилитация – ходьба (тредмил, велотренинг) 5 раз в нед. 20-30 минут при достижении 80% от максимальной ЧСС
Ограничение двигательной активности должно быть разумным («режим кресла», строгий постельный режим и т.д.).
Краеугольный камень лечения ХСН» (Е.Браунвальд, 1991), «золотой стандарт», «Эра ИАПФ»
Показания к применению
ХСН, АГ, ОИМ, диабет, нефропатия.
Механизм действия:
Блокируют активность АПФ или кининазы II, нарушается образование АII - мощного вазоконстриктора, стимулятора пролиферации клеток, активатора других нейрогормональных систем, одновременно участвующего в разрушении брадикинина.
Итак, ИАПФ обладают мощными эффектами:
|
|
|
- вазодилатирующим
- диуретическим
- антитахикардитическим
- уменьшают пролиферацию клеток в органах
- Блокируя разрушение БК, стимулирующего синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов, они при повышении их содержания в плазме и локально в органах и тканях организма блокируют процессы ремоделирования в миокарде, почках и гладкой мускулатуре сосудов.
ИАПФ восстанавливают нормальный баланс и равновесие различных нейрогормональных систем, участвующих в патогенезе ХСН.
Уникальность ИАПФ состоит в том, что они имеют два уровня эффекта:
- немедленный, связанный с блокадой циркули-рующих нейрогормонов
- отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных (тканевых) нейрогормонов
ИАПФ не только улучшают клиническое состояние больных с ХНС, но и замедляют (останавливают) прогрессирование болезни
Полностью доказаны эффективность (поло-жительное воздействие на симптомы, качество жизни и прогноз больных с ХСН) и безопасность КАПТОПРИЛА, ЭНАЛАПРИЛА, ФОЗИНОПРИЛА, РАМИПРИЛА, ТРАНДОЛАПРИЛА, ЛИЗИНОПРИЛА, ПЕРИНДОПРИЛА.
ИАПФ показаны всем больным вне зависимости от этиологии, стадии и характера ХСН.
Не назначение ИАПФ больным с ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Рекомендованы:
КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ СУКЦИНАТ, БИСОПРОЛОЛ, НЕБИВАЛОЛ.
Основные механизмы действия БАБ при ХСН:
1. Уменьшение ЧСС
2. Антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической не- стабильности миокарда
3. Увеличение СВ (при длительной терапии)
4. Блокирование процессов ремоделирования сердца
5. Нормализация диастолической функции ЛЖ
6. Уменьшение ишемии и гипоксии миокарда.
7. Опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС)
8. Восстановление жизнеспособности кардио-миоцита и чувствительности бета-рецепто-ров к внешним стимулам
9. Уменьшение гибели КМЦ (пути некроза и апоптоза)
10. Уменьшение фиброза миокарда и деграда-ции коллагенового матрикса
Наиболее опасны и типичны 3 осложнения при лечении БАБ больных с ХСН:
- гипотония
- обострение ХСН, требующее усиления моче-гонной терапии
- брадикардия и развитие АВ-блокад.
|
|
|
Принципы лечения БАБ больных с ХСН:
- только «сверху» (дополнительно) к ИАПФ
- начало терапии с 1/8 средней тер. дозы
- медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще чем через 2 недели)
- опасность гипотонии требует особого контроля в первые 2 недели лечения
- в эти же срок возможны задержка жидкости и прогрессирование симптомов ХСН, что требует коррекции доз диуретиков
- при длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы БАБ
- в остальном необходимо опасаться обычных побочных реакций, свойственных этой группе препаратов.
Эффекты альдостерона:
- Усиливает абсорбцию натрия в дистальных канальцах
-Усиливают образование колагена в миокарде, периваскулярный фиброз и гипертрофию →снижение диастолического наполнения→снижение коронарного резерва
- Вызывает потерю калия и магния→аритмии, гликозидная интоксикация
- Потенцирование действия норадреналина
- Снижение податливости сосудистой стенки
- Торможение процессов фибринолиза
- Способствует развитию атеросклероза
Антагонисты альдостерона
1. Предотвращают развитие ремоделирования миокарда
2. Позитивно влияют на обмен магния, желудочковые нарушения ритма у больных ХСН
3. Высокая эффективность и безопасность была показана в ходе проведения международных многоцентровых исследований.
Спиронолактон
5. (верошпирон)
25-50 мг в сутки
6. - Противопоказания: почечная недостаточность в стадии азотемии, анурия, гиперкалиемия, прием препаратов калия, беременность, кормление грудным молоком
7. - Необходим тщательный контроль за уровнем калия при одновременном назначении с ИАПФ
8. - Добавление к стандартной терапии у больных тяжелой ХСН приводит к снижению частоты госпитализаций и смертности от декомпенсации.
Диуретики
- показаны больным с ХСН, имеющим клинические признаки избыточной задержки жидкости
- несмотря на положительное клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами
1. активируют нейрогормоны (прежде всего РААС),
|
|
|
2. вызывают электролитные нарушения (чреватые развитием нарушений ритма сердца).
Поэтому мочегонные препараты нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН, но они - необходимы в лечении ХСН.
|
|
|
