 |
Различие в действии диуретиков от локализации их действия в нефроне
|
|
|
|
- действующие в области проксимальных канальцев (осмотические – маннитол, ингибиторы карбоангидразы – диакарб)
- действующие на восходящую часть петли Генле (тиазидные –гипотиазад, петлевые – фуросемид)
- действующие в области дистальных канальцев (калийсберегающие – альдактон, триамтерен и др.)
Принципиальные моменты в лечении диуретиками
- применение мочегонных вместе с ИАПФ
- назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков
- назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл в сутки, для поддерживающей – не более + 200 мл с контролем массы тела).
Правило выбора диуретика
- I-II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными
- II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные
- III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут
-III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые)
+ спиронолактон (малые дозы)
- IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух пет
левых диуретике фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид).
Сердечные гликозиды
1. Оказывают положительное инотропное действие
2. Повышают МО
3. Снижают преднагрузку
4. Повышают чувствительность барорецепторов
5. Снижают повышенный симпатический и повышают парасимпатический тонус вегетативной НС
6. Снижают повышенную активность РААС
7. Усиливают диурез
8. Значительно улучшают клиническое состояние, но не влияют на выживаемость больных ХНК
|
|
|
9. Могут вызвать проявления интоксикации
Механизм действия:
Уникальность СГ состоит именно в наличии у них трех различных механизмов действия, которые в разных клинических ситуациях могут играть большую или меньшую роль, определяя суммарный эффект лечения:1.усиление сократительной способности, 2. отрицательный хронотропный эффект, 3. нейромодуляторные свойства.
В настоящее время практически синонимом СГ стал один препарат – дигоксин.
Эффективность дигоксина при ХСН связывают не только с положительным инотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием, влиянием на нейрогормоны и модулированием барорефлекса.
При мерцательной аритмии за счет замедления АВ-проведения снижение ЧСС достигает высокой степени, что сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект.
Вместе с модулирующим влиянием на нейрогормоны это определяет высокую эффективность дигоксина, остающегося средством «первой линии» в лечении ХСН у больных с мерцательной аритмией.
При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб и в итоге повышение сократимости сопровождается ростом потребности миокарда в О2, гипоксией миокарда и провоцированием аритмий, что особенно опасно у пациентов с ишемической этиологией ХСН. Поэтому при синусовом ритме дигоксин не является средством выбора в лечении декомпенсации, уступая пальму первенства ИАПФ, мочегонным и БАБ.
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II селективные антагонисты АТ1 рецепторов ангиотензина II. (валсартан, лосартан, канденсартан, ирбесартан).
Не подавляют активность киназы II, разрушающей брадикинин, что обусловливает отсутствие побочных эффектов (бронхоспазм, кашель).
АРА II ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования.
При ХСН АРА II должны назначаться только при непереносимости ингибиторов АПФ.
|
|
|
Прием АРА II в сочетании с ББ менее эффективен, чем традиционная терапия комбинированная терапия ингибиторами АПФ и ББ.
Дополнительные препараты:
Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения:
статины, антикоагулянты (при ФП).
Вспомогательные препараты
Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
ПВД, БМКК, антиаритмики, аспирин, негликозидные инотропные препараты,стероиды и цитопротекторы.
ЛЕЧЕНИЕ ХСН
 |
|
гликозиды
диуретики вазлдилататоры ИАПФ ß-блокаторы (нитраты, БМКК) АРА II амиодарон?
Альдактон верапамил?
Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей терапии хронической сердечной недостаточности у конкретного больного с обоснованием необходимости группы лекарственных средств и конкретного препарата в группе, определение показаний или противопоказаний к хирургической коррекции.
Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.
Резюме.
|
|
|
