Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Антимикробные средства – антибиотики и уроантисептики занимают центральное место в лечении ИМС у детей.




Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики.

  • Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно.
  • При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных).
  • При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой

 

Заболе- вание Препараты выбора Способ введения Длительность курса  
Острый уретрит Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол перорально 5 дней При заболеваниях, передаваемых половым путем - соответствующая терапия
Острый цистит «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом]   Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол, нитроксолин   перорально 5-7 дней При наличии факторов риска (сахарный диабет иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет – назначают уроантисептики в профилактической дозе – 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течении 1-6 месяцев
Пиело-нефрит «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом] Цефалоспорины   Препараты резерва – цефепим, карбапенемы   Группа фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) используется в педиатрии лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях по жизненным показаниям) При выражен-ной тяжести течения микро-бно-воспалитель-ного процесса - «ступенчатая» терапия: 3-5 дней парентеральное введение с последующим переводом на пероральный путь введения препарата этой же группы Определяется сроками полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Критерии эффективности: -нормализация t тела; -ликвидация бактериурии; -нормализация анализов мочи; - нормализация анализов крови. При стандартной схеме лечения – 2-3 недели. Минимальный курс – 14 дней   При отсутствии эффекта или при рецидивирующем процессе – курс 6 недель. У девочек после окончания основного курса при ОП – уроантисептик 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1 месяца. При вторичном процессе в случае рецидива – эта же доза длительно до 2 лет, со сменой препарат каждые 3-6 месяцев. Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласовывается с нефрологм, вторичного – с урологом.

 

С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных средств, применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие.

 

Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с развитием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами).

 

Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (I-IV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов. 2-я группа (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефодизим) — соединения с высокой активностью в отношении грам-отрицательной флоры (в т.ч. кишечной палочки, протея, клебсиеллы). 3-я группа (цефоперазон, цефтазидим, цефсулодин, цефепим, цефпиром) — соединения с дополнительной активностью в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (ацинетобактер). 4-я группа (цефокситин, цефотетан, цефметазол) — соединения с высокой активностью в отношении бактероидов и близких к ним анаэробных бактерий.

 

Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают.

 

Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком.

 

Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин.

 

Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно.

 

Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются.

В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций.

 

Иммуномодулирующая терапия проводится при стихании микробно-воспалительного процесса. В качестве иммуностимуляторов в различных клиниках используются метилурацил, апилак, пентоксил, продигиозан, левамизол, лизоцим, виферон.

 

В лечении пиелонефрита применяют антиоксидантные средства (вит. А, Е, эссенциале), препараты, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин по показаниям), а также витамины (вит. В6).

 

Терапия обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I-II и III степени ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита.

 

После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).

Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках.

 

Прогноз

 

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи, страдающие хроническим пиелонефритом – до момента передачи во взрослую поликлинику. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов.

 

Тесты:

1. К наиболее частым возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы относят:

А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептококк группы А

C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-Пфейффера (гемофильная палочка)

 

2. Ребенок 5 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, рвоту и боль в животе, не связанную с приемом пищи, повышение температуры до 38,5º С. За 2 недели до этого перенесла ОРВИ, во время которой в общем анализе моче отмечались следы белка, лейкоцитурия (до 40 в п/з), микрогематурия., имела место поллакиурия. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Живот мягкий, умеренно болезненный над фланками.. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

А. Глистная инвазия

B. Острый аппендицит

C. Острый гастрит. Ацетонемический синдром

D. Дискинезия желчевыводящих путей

E. Острый пиелонефрит

 

3. У ребенка 5-и месяцев имеет место повышение температура тела - 39,2º С, вялость, бледность, отказ от еды, однократная рвота, беспокойство, плач во время мочеиспускания. При физикальном обследовании состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена выраженными симптомами интоксикации, физикальных изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование в первую очередь поможет установить диагноз?

А. Анализ крови на сахар B. Общий анализ крови C. Общий анализ мочи

D. Анализ мочи на сахар из суточного количества E. Копрограмма

 

 

4. Девочка 10 лет, заболела 2 недели тому назад. Появились жалобы на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8˚С, общую слабость, снижение аппетита. Неделю назад имели место дизурические явления – болезненные частые мочеиспускания. При осмотре отмечается бледность кожи, ЧСС - 98 уд./мин. В общем ан. мочи: уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, эритроциты - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 40-60 в п/зр, бактерии – в значительном количестве. Выберите наиболее вероятный диагноз:

А.Острый вульвовагинит B. Острый гломерулонефрит C. Острый цистит

D. Острый пиелонефрит E. Интерстициальный нефрит

 

 

5. Ведущим путем попадания возбудителей в лоханки почек, при наличии нарушения уродинамики считают:

А. Гематогенный В. Лимфогенный С. Контактный Д. Восходящий (уриногенный).

 

 

6. Для острого пиелонефрита наиболее характерны следующие изменения со стороны мочи:

А. Выраженная цилиндрурия. В.Выраженная лейкоцитурия

С. Цвет мочи по типу «цвета пива». Д. Значительная гематурия.

Д. Высокая протеинурия.

 

7. Какая активность пиелонефрита свидетельствует о хронизации процесса:

А. более 3 месяцев В. Более 6 месяцев С. Больше 1 года

 

8. Ребенку 7 месяцев. Доставлен в детский стационар с жалобами на беспокойство, повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвоту в тяжелом состоянии. После проведения общеклинических методов исследований установлен диагноз острого пиелонефрита Какие из инструментальных методов исследований возможно провести у данного ребенка в этой стадии заболевания:

А. Экскреторная урография Д. Радиоизотопное исследование почек

В. Микционная цистография Е. Ангиография

С. УЗИ почек

 

9. Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение:

А. Определение мочевины в крови С. Определение рН мочи

B. Бактериологический посев мочи D. Проба по Зимницкому.

 

10. К антибактериальным препаратам, обладающим выраженной нефротоксичностью относят:

А. Оксациллин D. Кларитромицин

В. Левомицетин Е. Ко-тримоксазол

С. Канамицин

 

11. Бактериурией считают, если в 1 мл моч, полученной при катетеризации мочевого пузыря, имеется в наличии E.coli в количестве (минимум):

А.103 В. 104 С. 105 D. 106 E. 107.

 

12. У девочки 4 лет с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 степени из мочи выделена E.coli в титре 107 микробных тел в 1 мл мочи.

Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить в данном случае?

А. Ампициллин B. Цефуроксим C. Цефазолин D. Азитромицин E. Норфлоксацин

 

 

Ответы на тесты по теме ИМП

  С
  Е
  С
  D
  D
  B
  В
  С
  В
  С
  А
  В

 

Задача

Ребенку 6 мес. Девочка доставлена в больницу каретой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,50 С, приступы беспокойства, снижения аппетита, рвоту, жидкий стул, плач во время мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от ІІ беременности, ІІ физиологических родов на 39 неделе. Мать в І триместре беременности перенесла грипп, токсичную форму. Масса тела при рождении 2.650 г. Находится на искусственном вскармливании.

Заболела остро, сначала возникли приступы беспокойства во время мочеиспускания, потом повысилась температура тела до 38,80 С и другие симптомы.

При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена выраженными симптомами интоксикации. Ребенок вялый, бледный. Кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Большой родничок запавший, 1,5 см на 1 см. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: аномалия формы черепа, ушных раковин, гипертеларизм, широкая переносица. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 150 за 1 минуту, ЧД – 42 за 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, во время пальпации живота ребенок беспокоен. Нижний край печени выступает из- под края реберной дуги на 2,5 см. Стул жидкий, желтого цвета, 3 раза в сутки. Во время мочеиспускания ребенок проявляет признаки беспокойства.

В общем анализе крови лейкоциты 25 · 109/л, СОЭ – 47 мм/год. В общем анализе мочи: моча мутная, белок - 0,99 г/л, лейкоциты – покрывают все поле зрения, значительная бактериурия. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

 

Литература

1. В. Г. Майданник. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд

2. Н.П. Шабалов. Детские болезни: Учебник ю 5-е издание В двух томах- СПб: Питер, 2002.

3. М.С.Игнатов,Ю.Е.Вельтищев «Детская нефрология»

4. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов «Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...