Психологическая помощь и клиническая психотерапия.

Освоение новых сфер психологической практики подразумевает во многих случаях "вторжение" психолога на "территорию", монополизированную представителями других профессий, и далеко не всегда процесс "разделения труда" в этих областях проходит безболезненно.

Целесообразность и значение участия психолога в психиатрической практике сегодня уже не вызывает сомнений. Основанная в 50-е гг. Б.В. Зейгарник психологическая служба в психиатрии пользуется заслуженной репутацией одного из важных звеньев психиатрической практики, где психолог, вооруженный методами патопсихологического эксперимента, оказывает врачу-психиатру ценную помощь в решении дифференциально-диагностических задач, вопросов судебно-психиатрической экспертизы и т.п.

Врач-психотерапевт тоже не будет задавать вопрос о пользе психолога. Более того, он скажет, что помощь психолога ему намного нужнее, чем она требуется в "большой психиатрии", поскольку его интересуют не только дифференциально-диагностические возможности психологии, но, более всего, ее методы изучения личности. И действительно, здесь перед психологом открыто широкое поле приложения своих профессиональных и творческих возможностей. Используя, например, проективные методики (Роршах, ТАТ, рисуночные методики и т.п.), психолог оказывается способным сообщить психотерапевту данные о самых утаенных уголках внутреннего мира пациента: скрытых мотивационных тенденциях, неосознаваемых мотивационно-смысловых противоречиях, аффективной значимости тех или иных переживаний, способах психологической защиты и т.п. Причем, эта информация может существенно повлиять или даже определить стратегию и тактику психотерапевтического процесса.

Упомянутые функции психолога в клинической практике сегодня уже можно назвать традиционными. Однако, несмотря на внешнее благополучие, взаимоотношения психологии и психотерапии не являются такими уж простыми и ясными.

Как ни парадоксально, на протяжении всей истории развития советской психологии и психотерапии, эти дисциплины, по существу, не соприкасались друг с другом. В итоге приходится признать чрезвычайно скромным вклад психологии в развитие отечественной психотерапии, что, впрочем, справедливо и наоборот[1]. Одна из причин такого положения дел коренится в своеобразной "психоанализофобии", возникшей в 30-е гг. как у психологов, так и у психотерапевтов, выражавшейся в избегании вопросов, поднятых психоаналитической практикой и теорией (проблема бессознательного, механизмы психологической защиты, феномены переноса и сопротивления в лечении, роль неосознаваемых внутриличностных конфликтов в патогенезе различных психических заболеваний и Т.д. психических заболеваний и т.д.)[2]. По словам В.Е. Рожнова, "за эту философскую ошибку (т.е. неправомерное отождествление психоаналитического метода познания с реальным предметом познания. - Авт.) советская психология уплатила дорогой ценой: в течение долгих десятилетий она практически закрывала глаза и исключала из поля своего внимания то, что в реальной душевной жизни человека занимает одно из важнейших мест. От такого неверного методологического подхода страдала в первую очередь психотерапия, поскольку она является наукой, во многом базирующейся на данных психологии"[3]. Многие годы теоретический вакуум психологических основ психотерапии восполнялся теорией условных рефлексов, с одной стороны, и опорой на "здравый смысл", "обыденную психологию", с другой. Следствием этого явилосьвесьма одностороннее развитие отечественной психотерапии в русле директивно-монологической суггестивной и разъяснительной психотерапии, т.е. методов дофрейдовской эпохи. Как известно, положение дел в последние годы существенным образом изменилось и в психологии, и в психотерапии, однакоих многолетняя изолированность друг от друга продолжает сказываться во многих вопросах и по сей день.

Нужна ли помощь психолога в осуществлении собственно психотерапевтической работы? Может ли и имеет ли право психолог заниматься психотерапией "больных" или "здоровых" людей? Сегодня считают, что психолог может принимать участие в психотерапевтическом процессе, но под руководством врача. Это ограничение имеет веские основания - ведь психолог не имеет должной медицинской подготовки для того, чтобы заниматься лечебной работой, психотерапией, требующей умения провести тонкий синдромологически-нозологический анализ, способности сообразовывать выбор психотерапевтических средств с клиническими показаниями (формой заболевания, особенностями состояния и т.п.), знания психофармакологии, которые могут потребоваться в лечебном комплексе и многое другое. Но, может быть, психолог выполняет в психотерапевтическом процессе функции вспомогательного медицинского персонала, восполняя собой временной дефицит врача-психотерапевта? Может быть, психолог в психотерапевтической работе выступает в качестве полу-врача, заместителя психиатра-психотерапевта по второстепенным вопросам? Нередко психиатры-психотерапевты именно так и представляют роль и место психолога в этой сфере деятельности, считая, что помощь психологов была бы намного эффективнее, если бы они научились по-настоящему мыслить клинически (т.е. стали полноценными врачами-психотерапевтами). Но психологи чаще всего упрямо продолжают мыслить не клинически, а психологически. Конечно, если клинический психолог не понимает клинического языка, если он не видит клинической специфики состояния пациента, если он "психологизирует" понимание соматогенных нарушений - едва ли его помощь окажется эффективной и едва ли в таком случае сложится продуктивный союз с врачом-психотерапевтом. Однако то, что психолог умеет мыслить психологически, как мы уже не раз отмечали выше, и является его главным достоинством и преимуществом. Ценность участия психолога в психотерапевтическом процессе и определяется тем, что он не дублирует, а дополняет деятельность врача-психотерапевта своей специфической психологической деятельностью, имеющей свое содержание, свои операционально-технические средства, свои задачи и цели. В отличие от клинической психотерапии ее называют психологической коррекцией, психолого-педагогическим воздействием, психологической помощью, психологическим консультированием, неврачебной психотерапией. Разведение понятий "клиническая психотерапия" и "психологическая помощь" (выберем пока это обозначение из круга родственных названий психологической практики) представляется задачей очень важной, посколькуих смешение ведет к методологической эклектике, неконструктивному соперничеству между психологами и психотерапевтами, затрудняет решение многих теоретических, организационных и практических вопросов.

В зарубежной литературе используются понятия "психотерапия" и "психологическое консультирование", однако употребляются они практически как синонимы. Иногда "психотерапию" отличают от "психологического консультирования" по критерию интенсивности и долгосрочности: психотерапия - это более трудоемкий, направленный на произведение более глубоких личностных изменений процесс, чем психологическое консультирование. Американский психолог Дж. Кори определяет психологическое консультирование как "процесс, посредством которого людям предоставляется возможность исследовать личные затруднения с подготовленным профессионалом"[4].

Но разве врачи-психотерапевты не являются профессионально подготовленными специалистами, которые тоже исследуют личные затруднения своих пациентов? Нередко в качестве критерия, позволяющего дифференцировать психотерапию и психологическое консультирование, называют сферу приложения (с кем проводится работа): со здоровыми - психологическое консультирование, с больными - психотерапия. Но из этого следует очевидный вывод организационного порядка: для эффективной работы со здоровыми людьми, испытывающими психологические трудности, требуются не психиатры-психотерапевты, а специально подготовленные психологи. В отношении же психотерапевтической клиники, где работают с одними и теми же пациентами и врачи-психотерапевты и психологи, этот критерий теряет свою силу. Критерий тяжести заболевания также представляется неудовлетворительным. Бесспорно, чем тяжелее состояние пациента, тем в большей степени он нуждается в медицинской помощи. Но из этого не следует делать вывод, что помощь психолога требуется больше в клинике неврозов, чем в лечебно-реабилитационной работе с больными психозами.

Свидетельством тому - многочисленные исследования по данному вопросу Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский и др.). Некоторую ясность в решении этой проблемы вносят работы отечественных психотерапевтов, в которых отмечается, что не всякая психотерапия есть клиническая психотерапия (В.Е. Рожнов, М.Е. Бурно). Клиническая психотерапия противопоставляется основным школам зарубежной психотерапии тем, что она опирается на фундамент классической клинической психиатрии (Э. Крепелин, С.С. Корсаков, E. Блейлер, Э. Кречмер, П.Б. Ганнушкин и др.) и теоретические основы общей медицины (И.В. Давыдовский, Г. Селье и др.), реализует принципы "истинного врачевания". Характерными же чертами западной психотерапии являются отрыв от клиники, опора в лечении на умозрительно-спекулятивные построения, догматическое обобщение отдельных клинических фактов, нивелирование различий между нормой и патологией[5].

Но и не все школы отечественной психотерапии, согласно В.Е. Рожнову и М.Е. Бурно, можно отнести к клинической психотерапии: "Патогенетическая психотерапия В.Н. Мясищева, как и каузально-аналитическая терапия А.М. Свядоща, не являются в полной мере клиническими приемами, так как недостаточно опираются на тонкое проникновение именно в клинические нюансы"[6], т.е. представляют собой в большей степени психологически-ориентированную психотерапию, чем клиническую психотерапию.

Вернемся теперь к вопросу о том, как соотносятся между собой клиническая психотерапия и психологическая помощь. Обе эти деятельности носят комплиментарный характер по отношению друг к другу. И врач-психотерапевт, и психолог имеют дело с личностью, но видят они ее по-разному. Как уже отмечалось выше, для врача-психотерапевта клинические особенности пациента - фигура, особенности его личности - фон. Для психолога - прямо противоположная картина[7]. Таким образом, разница не в "объекте", а в предмете исследования и психотехнического воздействия (взаимодействия), не столько в феноменологии, сколько в способе ее понимания и объяснения. Использование комплексного подхода к проблемам пациента, включающего в себя как клиническую психотерапию, так и личностно-ориентированную психологическую помощь, в рамках единого психотерапевтического реабилитационного процесса, и может послужить залогом эффективности и гуманистичности этого процесса.