Проблема психического здоровья

Психологи-практики и психотерапевты в большинстве своем проявляют удивительное единодушие в повышенном интересе к методикам и техникам ("Что делать?" и "Как делать?") при полном равнодушии к вопросу "Для чего?" Выражается это, правда, в несколько различных формах. Если психологи спорят, например, о том, что лучше делать в группе общения: "фрустрировать" или "эмпатировать", то психотерапевты дискутируют по поводу очередной модификации той или иной методики применительно к той или иной нозологической единице.

Между тем, именно чуткость к принципу "Для чего?" или "Ради чего?" способна выработать иммунитет у психологов и психотерапевтов против инфекции "ползучего эмпиризма", как, впрочем, и оградить от "артистического" ухода в схоластическое теоретизирование, оторванное от нужд практики, реального жизненного процесса. Именно в точке предельной цели, конечного "для чего" или "ради чего" находят свое единство принципы "практики" и "философии", сформулированные Л.С. Выготским. "Метод - значит путь, мы понимаем его как средство познания, но путь во всех точках определен целью, куда он ведет"[8]. Руководствуясь этим телеологическим принципом, мы сможем определить наиболее существенные критерии, различающие психологическую помощь и клиническую психотерапию, т.е. не по форме и содержанию этих деятельностей, а по предельным целям, организующим их смысловое пространство, подобно тому, как магнит собирает в своем силовом поле металлические опилки в строго определенной конфигурации.

Клиническую психотерапию можно определить как одну из форм клинической психиатрии, использующей в качестве инструмента систему лечебных воздействий на личность психологическими средствами с целью устранения как отдельных патологических нарушений, так и болезни в целом. Психотерапия - это, прежде всего, лечениеи, следовательно, как всякое лечение в качестве своей конечной цели предполагает излечение пациента от болезни (или ее предупреждение) - т.е. здоровье, психическое здоровье. Подчеркнем, что мы имеем в виду "идеальную" цель психотерапии, а не конкретные задачи тактика психотерапевтического процесса, цель, которого по крайней мере на данном этапе развития медицины, далеко не в каждом случае можно реально достичь.

Как ни странно, категория психического здоровья не получила должного освещения в отечественной литературе - ни в психиатрической, ни в психологической. Этот пробел является, как нам кажется, конкретным следствием непопулярности вопроса "для чего" среди психотерапевтов и психологов. Не вдаваясь в подробное рассмотрение таких сложных вопросов, как соотношение нормы и патологии, здоровья и болезни, отметим, что получившие широкое распространение представления о "норме" как среднестатистической величине (Г. Айзенк, Р. Кеттелл) или культурно-релятивистский подход, который нашел свое крайнее выражение в антипсихиатрическом движении (Р. Лэинг, Д. Купер, Т. Шаш и др.), являются скорее способами ухода от этих проблем, чем их конструктивного решения.

Единственным критерием психического здоровья, которым действительно пользуются в клинической практике, является отсутствие психического заболевания. Психическое здоровье в рамках клинического подхода можно определить " негативно" - как отсутствие психопатологических синдромов (подчеркнем слово "синдромов", поскольку наличие отдельных симптомов еще не является свидетельством сформировавшегося заболевания). Психическое здоровье в указанном смысле и составляет предельную цель клинической психотерапии. В рамках медицинской модели возможно только"апофатическое" определение психического здоровья, так как изучение закономерностей и механизмов человеческой психики в норме, нормального формирования и развития личности выходит за рамки компетенции психиатрии, составляя предметную область общей психологии. Следовательно, позитивное определение психического здоровья является задачей психологии, представляет собой общепсихологическую проблему. Однако такая проблема в отечественной психологии, насколько нам известно, даже и не ставилась.

Но, может быть, медицинское определение является исчерпывающим, и норма действительно есть то, что не болезнь? Однако разве можно назвать нормальным то, что некоторые "психически здоровые" люди совершают преступления, кончают жизнь самоубийством или зарабатывают на жизнь проституцией? Конечно, это случаи все-таки эксквизитные и если представляют собой патологию, то патологию социальную или этическую. Но и с "обычными" людьми, если вдуматься, дела обстоят не так уж просто и благополучно. Трудно не согласиться с А. Маслоу, отмечавшим: "То, что мы называем "нормальным" в психологии, является, в действительности, психопатологией посредственности, настолько недраматичной и так широко распространенной, что мы обычно не замечаем этого"[9]. Разве столь распространенные факты повседневной жизни, как одиночество, неспособность любить, цинизм, отсутствие каких-либо целей в жизни, инфантилизм и безответственность, неумение слушать других и себя и т.п., не составляют феноменологию того, что можно было бы назвать "психопатологией обыденной жизни"? Такого рода феноменология и составляет предметную область психологической помощи, предельной целью которой является достижение личностного здоровья. Очевидно, что личностное здоровье и психическое здоровье (в медицинском смысле) не совпадают между собой. Это несовпадение было тонко подмечено еще Б. Спинозой: «Когда скупой ни о чем не думает, кроме наживы и денег, честолюбец ни о чем, кроме славы, и т.д., то мы не признаем их безумными... На самом же деле скупость, честолюбие, разврат и т.д. составляют виды сумасшествия, хотя и не причисляются к болезням»[10]. Таким образом, множество так называемых "нормальных", психически здоровых (в клиническом смысле) людей являют собой личностную (экзистенциальную) патологию. С другой стороны, достаточно вспомнить эпилепсию Ф.М. Достоевского, психастению Ч. Дарвина, депрессии у 3. Фрейда или М. Зощенко (любой психиатр сможет значительно расширить такой перечень), чтобы предположить, что личностно здоровыми могут быть и люди, имеющие те или иные психические расстройства. Личностное здоровье - это результат, порой мучительного, поиска своего подлинного места в жизни и мире, осознания своих уникальных жизненных смыслов и действительных ценностей, преодоления препятствий на пути реализации этих смыслов и ценностей.

Таким образом, теория психологической помощи входит в состав общей психологии, а не патопсихологии или медицинской психологии. Центральным предметом этой теории является проблема позитивного психического (личностного) здоровья - т.е. изучение закономерностей нормального и аномального развития личности, а предельной целью практики психологической помощи является достижение личностного здоровья.

[1] Исключение составляет деятельность В.Н. Мясищева, который был как основателем патогенетической психотерапии, так и создателем общепсихологической теории отношений.

[2] Обращаясь к истории зарубежной психотерапии, не будет преувеличением сказать, что все современные школы и направления в ней являются в той или иной мере продуктом критики психоанализа - диалогической критики.

[3] Вопросы психотерапии алкоголизма и неврозов/ Под ред. В.Е. Рожнова. М., 1976. С. 5-6.

[4] СоreуG. I Never Knew I Had a Choice. Belmont, 1978.Р. 335.

[5] В клинической практике я врач-психотерапевт, и психолог имеют дело со страданием, однако в различных смыслах. Клиницист имеет дело со страданием как болезненным состоянием. В этом смысле говорят "страдать таким-то заболеванием". Цель врача -избавить пациента от страдания.

Психолог тоже имеет дело со страданием, но в ином смысле. Он видит страдание пациента как специфически человеческое страдание, как переживание критической жизненной ситуации человеком, который испытывает мучительный внутренний разлад с самим собой (вследствие внутриличностных мотивационно-смысловых противоречий) и/или с миром, который столкнулся с невозможностью добиться реализации каких-то жизненно важных целей, который ощущает потерю осмысленности своего существования и т.д. Задача психолога - не избавить пациента от страдания-переживания, а помочь ему конструктивно осуществить внутреннюю работу по смысловой перестройке жизненного мира - деятельность по производству новых смыслов, способных открыть его к миру, устремить к реализации его жизненных целей. В этом отношении психолог выполняет функции своеобразного переводчика, т.е. осуществляет вместе с пациентом перевод его страдания. с языка телесного страдания, с языка состояний (хорошее-плохое) на язык жизненного страдания -переживания. Можно сказать также, что психолог осуществляет задачу некоего проводника, "сталкера" в трудном "путешествии" пациента в "центр себя" - мир личностных смыслов и ценностей.

[6] См., например: Вопросы психотерапии алкоголизма и неврозов.

[7] Рожнов В.Е., Бурно М.Е. Учение о бессознательном и клиническая психотерапия // Бессознательное:. В 4 т. / Под ред. Ф.В. Бассина и др. Тбилиси, 1978. Т. 2. с. 347.

[8] Выготский Л.С. Собр. соч. Т. I. С. 388.

[9] Маslоw A. Jоward a Psyhology of Being. New York, 1968. P. 16.

[10] Спиноза Б. Избранные произведения: В 2 т. М., 1957. T.I. С. 568.