 |
Лабораторные методы исследования.
|
|
|
|
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ».
Жалобы.
К основным жалобам при заболеваниях ССС относятся:
· Боли в области сердца
· Сердцебиение
· Ощущение перебоев в работе сердца
· Одышка
· Отеки
· Кашель и кровохарканье
· Головные боли и головокружение
Боли в области сердца.
Это одна из важных жалоб. При различных заболеваниях боли бывают разными. Так, например:
Боли при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов имеют сжимающий, давящий характер, локализуются за грудиной, иррадиируют влево, возникают при физической нагрузке.
Боли при перикардите локализуются посередине грудины или всей области сердца, носят колющий, стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, м.б. продолжительными или в виде приступов.
При миокардите боли непостоянные, тупые слабые, давящего характера.
Поэтому, при расспросе следует выяснять:
· Характер боли: (сжимающие, давящие, колющие)
· Локализацию: (за грудиной, в области верхушки)
· Иррадиацию (под левую лопатку, в левую руку, левую половину шеи)
· Условия возникновения боли (физ.нагрузка, в покое, во сне, при эмоциональной нагрузке)
· Продолжительность
· Чем снимается и через сколько
Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца м.б. повреждение межреберных мышц, нервов, плевры, заболевание соседних органов (холецистит, язвенная болезнь, рак желудка)
Сердцебиение.
Под сердцебиением обычно подразумевают субъективное восприятие больным тахикардии, хотя ощущение биения сердца м.б. и при нормальной ЧСС и при пониженной ЧСС.
В норме человек не ощущает биения своего сердца. Он может его ощущать при значительной физ.нагрузке, при волнении, при злоупотреблении кофе, табаком.
|
|
|
Больные люди могут ощущать усиленное биение сердца
· в покое или
· при небольшой физ.нагрузке.
Поэтому при расспросе необходимо выяснить условия возникновения сердцебиения.
Сердцебиение м.б.:
· постоянным или
· в виде приступов - пароксизмов.
Сердцебиение – это компенсаторный механизм. Его причина – снижение сократительной функции сердца, когда за одно сокращение в аорту выбрасывается крови меньше, чем положении в норме. Чтобы кровоснабжение органов и тканей не страдало, сердцу приходится сокращаться чаще. Однако работа в таком режиме длительное время неблагоприятно сказывается на сердце, так как укорачивается фаза диастолы (а именно в эту фазу происходит восстановление работоспособности мышцы сердца)
Сердцебиение м.б. признаком не только заболевания сердца (миоакрдит, СН), но может возникать и рефлекторно при анемии, при лихорадке, тиреотоксикозе.
Перебои (аритмии).
Это ощущение неритмичной работы сердца. Больные это ощущают в виде чувства замирания, остановки сердца или в виде короткого более сильного удара.
Чаще перебои сочетаются с тахикардией, но м.б. и на фоне редкого ритма.
Причинами перебоев м.б. как органические поражения сердца, так и функциональные, психогенные расстройства.
При расспросе необходимо выяснить:
· Когда перебои больше беспокоят: - при физ.нагрузке
- или в покое
Так при функциональных аритмиях (ВСД, у курильщиков) они усиливаются или появляются в состоянии покоя, а при физ нагрузках уменьшаются или проходят. При органическом характере наоборот.
· Какие по продолжительности: - единичные
- длительные
- постоянные
Одышка.
Это тягостное ощущение нехватки воздуха.
Причина – это снижение сократительной функции сердца и возникающий в результате венозный застой в сосудах МКК.
По выраженности одышки можно судить о степени сердечной недостаточности. Поэтому, при расспросе выясняют, при каких обстоятельствах она возникает:
|
|
|
· при физ.нагрузке (какой нагрузке: в начальных стадиях СН одышка может возникать при значительной нагрузке, подъеме в гору, по лестнице, быстрой ходьбе, в дальнейшем может возникать при спокойной ходьбе, при разговоре)
· в покое
Кроме того, может возникнуть внезапно острая нехватка воздуха в виде приступа удушья – это называется сердечной астмой.
Отеки.
Это признак правожелудочковой недостаточности. При снижении сократительной способности правого желудочка возникает застой и повышение кровяного давления в БКК. При этом жидкая часть крови пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани.
Отеки вначале локализуются на голенях и появляются к вечеру, а к утру проходят. Позднее они становятся постоянными, могут локализоваться в брюшной полости – асцит, в полости плевры – гидроторакс, м.б. массивными, распространяться по всему телу – анасарка.
Может так же беспокоить тяжесть в области правого подреберья, в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени могут появиться боли.
Кашель и кровохарканье.
Эти симптомы развиваются при застое крови в МКК, что является следствием недостаточности кровообращения, м.б. при пороках сердца.
Кашель обычно сухой, иногда с небольшим количеством мокроты
7. Головные боли, головокружение, шум в ушах – эти жалобы появляются у лиц с артериальной гипертензией.
8. При ряде заболеваний сердца: миокардит, эндокардит, острая ревматическая лихорадка, отмечается повышение температуры тела.
При расспросе необходимо уточнить:
· сопровождается ли повышение ознобом, профузным потом
· как долго держится
· до каких цифр поднимается
Осмотр.
Положение больного.
А). При одышке больной спит с высоким изголовьем. Если одышка становится выраженной, то пациент принимает положение ортопноэ – с опущенными ногами. При этом кровь задерживается в сосудах нижних конечностей, в результате снижается количество циркулирующей крови и уменьшается застой в МКК.
Б). При выпотом перикардите больной сидит, согнувшись вперед.
|
|
|
В) При расширении сердца чаще лежат на правом боку.
Цвет кожи.
А). Цианоз, акроцианоз – следствие снижения сократительной функции сердца.
Б). Фиолетово-красная окраска щек и синюшные губы и кончик носа характерны для митральных пороков
В). Бледные кожа и слизистые бывают при аортальных пороках.
Отеки.
4.Сердечный горб – деформация грудной клетки, в виде выпячивания в области верхушки. М.б. при врожденных пороках сердца, при выпотном перикардите.
5. Можно увидеть пульсацию в области верхушки, пульсацию аорты во 2-м межреберье справа, выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид».
Пальпация.
1. Определяют локализацию, ширину, силу верхушечного толчка.
В норме – в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии; его ширина 1-2 см.
|
2. М. выявить симптом «кошачьего мурлыкания».
Руку кладут на точки аускультации сердца и можно ощутить дрожание грудной клетки (как мурлыкание кошки). Бывает при пороках сердца.
Пальпируют пульс.
Перкуссия.
Позволяет выявить:
· Границы сердца (границы относительной и абсолютной (границы передней поверхности не прикрытые легкими) сердечной тупости)
· Размеры сосудистого пучка (от средне-ключичной линии к грудине, в норме: по краям грудины во 2 м\р, поперечник = 5-6 см)
Границы сердца в норме (границы относительной сердечной тупости):
Правая – 4 м\р на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая – 5 м\р на 1 - 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – 3 ребре на 1 левее левой грудинной линии
Определение верхней границы.
|
Определение правой границы.
Определение левой границы.
Аускультация.
Звуковые явления, возникающие при работе сердца, называются тонами.
В норме выслушиваются I и II тоны.
I тон. Образуется в результате захлопывания митрального и трехстворчатого клапанов в начале систолы. Он более низкий и продолжительный, чем 2-ой тон, лучше выслушивается в области верхушки, следует после большой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
|
|
|
II тон. Образуется за счет колебаний створок клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в самом начале диастолы. Лучше выслушивается у основания сердца, следует после малой паузы, менее продолжительный и более высокий, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий.
Изменения тонов может быть в виде их усиления, ослабления, раздвоения, м.б. добавочные тоны.
Ослабление обоих тонов бывает при снижении сократительной способности миокарда у больных при СН, миокардите, инфаркте миокарда, дистрофии миокарда.
Усиление обоих тонов наблюдается при повышении влияния симпатической нервной системы на сердце при физ. работе, волнении, базедовой болезни.
Более важно в диагностике изменение одного из тонов. Их изменения бывают при пороках сердца:
Ослабление I тона у верхушки м.б. при недостаточности митрального клапана, недостаточности клапана аорты, сужении устья аорты.
Усиление I тона у верхушки бывает при стенозе митрального клапана.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана
Усиление II тона м.б. или над аортой или над легочным стволом – акцент II тона.
Акцент II тона на аорте м.б. при увеличении давления в ней при ГБ.
Акцент II тона над легочной артерией появляется при повышении давления в МКК (митральные пороки, эмфизема легких)
Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии клапанов сердца, что может наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
Кроме того м.б. выслушаны шумы:
· Систолический шум – выслушивается в систолу (меньшую паузу) между I и II тонами.
· Диастолический шум – выслушивается в большую паузу между II и I тонами.
По причине возникновения шумы бывают.
· Органическими – при анатомических изменениях клапанов сердца.
· Функциональными – при увеличении скорости кровотоки (тиреотоксикоз, лихорадка) или уменьшении вязкости крови (анемии), при аномальном расположении хорд, их избыточной длине.
Точки выслушивания и порядок выслушивания:
1. Область верхушечного толчка – митральный клапан
2. 2 м\р справа у грудины – клапан аорты
3. 2 м\р слева у грудины – клапан легочной артерии
4. у основания мечевидного отростка – 3-х створчатый клапан
5. у места прикрепления 3-4 ребер к грудине слева – дополнительная точка аускультации аортального клапана – т.Боткина-Эрба
|
Лабораторные методы исследования.
1. БАК:
· Исследование липидного состава крови: (ОХ, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ, вычисляем индекс атерогенности)
|
|
|
ИА - (ОХ - ЛПВП): ЛПВП, в норме значение ИА не более 3.
· белки: общий белок, альбумины, глобулины, С-реактивный белок, сиаловые кислоты (при воспалительном процессе)
· тропонин, миоглобин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), МВ – КФК (специфические кардиомаркеры - показатели повреждения миокарда)
· мочевина и креатинин
2. Коагулограмма (время кровотечения, время свертывания, фибриноген, протромбин)
3. Анализы мочи: общий, по Зимницкому
|
|
|
