Показания к ортодонтическому лечению

Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их своевременное лечение предупреждают стойкие нарушения прикуса и изменения лица, а также общие расстройства организма. В связи с взаимо­обусловленностью местных и общих нарушений органима следует применять комплексы лечебных мероприятий, показанные в различных возрастных периодах. Они должны включать методы лечения, направленные на устранение как причин развития морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, так и самих нарушений.

После установления диагноза определяют возрастные пока­зания или противопоказания к ортодонтическому лечению. При этом нужно дать ответ на следующие вопросы.

1. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время болезнью или нет? Если в результате зу­бочелюстной аномалии отклонения в физическом и психичес­ком состоянии здоровья пациента привели к нарушению рав­новесия организма с окружающей средой и послужили при­чиной обращения за медицинской помощью, такое состояние расценивают как болезнь.

2. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время состоянием компенсации? Возникновение зубочелюстных аномалий не случайно и до определенного времени может рассматриваться как проявление защитных сил организма при его стрмлении приспособиться к неблагопри­ятным условиям внутренней и внешней среды. Если возникшие морфологические отклонения не привели к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, то такое состо­яние можно рассматривать как компенсаторно-приспособитель­ное. Показания к ортодонтическому лечению относительные.

3. Каковы перспективы дальнейшего развития зубочелюст­
ной аномалии с возрастом и возможна ли саморегуляция
нарушений? Если имеющаяся аномалия — результат непра­
вильного роста и формирования зубочелюстной системы и лица,
то, исходя из закономерностей их развития, следует решить,
возможна ли саморегуляция нарушений, в каком объеме и в

 

какие сроки. От этого зависят показания или противопоказания к ортодонтическому лечению и его объем. При определении возрастных показаний к лечению следует обращать внимание не только на паспортный возраст пациента, но также на возраст как показатель зрелости организма и его потенциальных воз­можностей дальнейшего роста и формирования зубочелюстной системы. Важно сопоставить соматический, зубной, костный и хронологический возраст.

Раннее ортодонтическое лечение можно рекомендовать с учетом соматической, психической зрелости организма паци­ента, а также периодов активного роста зубочелюстной систе­мы. От этого же зависит выбор ортодонтических средств. На­пример, миотерапевтические упражнения показаны в возрасте старше 4 лет, когда ребенок в состоянии понять, что от него требуется, и может выполнить соответствующие задания. В этом возрасте он еще недостаточно разумен для установления кон­такта с врачом, но уже достаточно силен, чтобы сопротивлять­ся проведению ортодонтических мероприятий. Вмешательство в периодах активного роста челюстей позволяет по показаниям стимулировать или задерживать их рост, избирая соответству­ющие конструкции ортодонтических аппаратов.

При определении показаний к ортодонтическому лечению важно учитывать тенденции развития зубочелюстной системы и лица, способствовать их нормальному развитию, управлять им. При этом по окончании лечения можно рассчитывать на устойчивость достигнутых результатов. Неблагоприятные тен­денции роста и формирования зубочелюстной системы приво­дят к рецидиву зубочелюстной аномалии.

4. Каково состояние больного перед устранением местных и общих нарушений организма? Показания или противопока­зания к лечению зубочелюстных аномалий зависят от состояния зубочелюстной системы и организма в целом. Оценивают со­стояние зубов, избираемых в качестве опоры для ортодонти­ческих аппаратов в периоде сменного прикуса, учитывают наличие стоматологических и общих заболеваний. При множе­ственной адентии, обусловленной ангидротической эктодер-мальной дисплазией, как правило, имеются зубочелюстные ано­малии. Однако перемещение отдельных зубов не всегда возмож­но, так как сопряжено с риском их потери. Показания к ортодонтическому лечению ограничены при ряде соматических и психических заболеваний, например костном туберкулезе, болезни Дауна, эпилепсии и др.

5. Каковы перспективы ортодонтического лечения? Эффек­тивность ортодонтического лечения зависит от многих факто­ров: врожденной или приобретенной зубочелюстной аномалии или деформации, их разновидностей, степени выраженности

морфологических и функциональных нарушений зубочелюст­ной системы, наличия общих нарушений организма, консти­туции пациента, его возраста, избираемых методов лечения, качества выполненных ортодонтических аппаратов и взаимоот­ношения пациента с лечащим врачом, родителями и др.

Возрастные показания к ортодонтическому лечению зависят от причин нарушений, их вида, степени выраженности и т. д. В связи с этим рекомендации должны быть индивидуальными. При определении показаний или противопоказаний к ортодон­тическому лечению прогнозируют его эффективность с учетом перечисленных выше факторов. Определяют, какой метод ле­чения аномалий прикуса должен быть ведущим: ортодонтичес-кий, хирургический, протетический, сочетанный и др. Для про­гнозирования лечения важно также учитывать преемственность различных методов.

Минимальным порогом эффективности лечения зубочелю­стных аномалий можно считать достижение состояния компен­сации, однако следует стремиться к морфологическому, фун­кциональному и эстетическому оптимуму зубочелюстной сис­темы. Максимальным порогом является достижение идеальной нормы.

9.2. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта

Высокая распространенность основных стоматологических за­болеваний обусловливает ситуацию, при которой лечение аномалий прикуса проводится у детей с кариесом или гинги­витом и, как правило, при недостаточно хорошем гигиеничес­ком состоянии полости рта. Поданным Е. Б. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота декомпенсиро-ванной формы кариеса составляет 22,4±2,4%, в то время как удетей без аномалий — 11,7+1,8%. У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия атипичных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов за счет увеличения числа кариозных полостей. По данным В. Ю. Курляндского (1957), X. А. Каламкарова (1967), Г. Ю. Пакалнса (1970), Е. Б. Растокиной (1979) и др., при аномалиях прикуса значительно увеличивается число слу­чаев заболеваний краевого пародонта. Если у детей без анома­лий гингивит диагностируется в 10,7% случаев в возрасте 3— 7 лет и в 33,5% в 8—12 лет, то при наличии аномалий прикуса

|

в те же возрастные периоды частота гингивитов соответственно возрастает до 26,8 и 42,3% [Ростокина Е. Б., 1979].

Гигиена полости рта ухудшается, если аномалиям прикуса сопутствуют кариес и заболевания краевого пародонта.

Кариес зубов рассматривают как хронический патоло­гический процесс, характеризующийся очаговой деминерали­зацией и разрушением неорганического и органического ве­ществ с образованием дефекта тканей — кариозной полости. Числовым выражением интенсивности кариеса являются индексы КПУ, кп и КПУ + кп, где постоянные зубы К — кариозные, П — пломбированные; У — удаленные и времен­ные зубы: к — кариозные, п — пломбированные. Индекс кп — сумма кариозных и пломбированных временных зубов; удален­ные зубы не учитываются. Индекс КПУ применяется для постоянных зубов с учетом удаленных.

Различают три степени активности кариеса. Основой для такого распределения являются показатель индекса КПУ и его отклонения от среднего значения (М) для определенной воз­растной группы. Кариес I степени активности, или компенси­рованная форма, — интенсивность, равная среднему значению (М) или меньшая. Кариес II степени активности, или субком-пенсированная форма, — интенсивность выше среднего зна­чения на 3, т. е. М+3. Если показатель еще выше, кариозные полости не имеют тенденции к ограничению, локализуются в области иммунных зон, — это кариес III степени активности, или декомпенсированная форма.

Наряду с методом клинической оценки интенсивности кариозного процесса существуют лабораторные, позволяющие определить активность кариеса, а также прогнозировать устой­чивость тканей зуба к кариесу на ближайшее время.

При выборе метода ортодонтического лечения особое вни­мание обращают на сочетание аномалий прикуса с декомпен-сированной формой кариеса и очаговой деминерализацией.

По данным Г. Н. Пахомова (1974), Е. В. Боровского и П. А. Леуса (1979), В. К.Леонтьева (1977) и др., очаговая де­минерализация тканей зуба рассматривается как патологичес­кий процесс в тканях зуба в ранних стадиях кариеса. Очаговая деминерализация проходит три стадии и может иметь медлен­ное и быстрое течение. Интенсивному развитию кариеса спо­собствуют плохое гигиеническое состояние полости рта, остат­ки пищи на зубах и заболевания краевого пародонта.

Для диагностики очаговой деминерализации Л. А. Аксамит (1976) рекомендует использовать метод прижизненной (виталь­ной) окраски поверхности зуба 2% водным раствором мети-ленового синего. Метод основан на способности красителя проникать в пораженную эмаль и фиксироваться в ней.

Заболевания краевого пародонта. Катаральный и гипертрофический гингивиты составляют 83% заболеваний

краевого пародонта, регистрируемых у детей. Заболевания в виде локализованного пародонтита или генерализованного пародон­тоза, являющегося пародонтальным синдромом ряда общих заболеваний (диабет, нейтропения, анемия, гистиоцитоз X, кератодермия и др.), составляют 17%. Большинство публикаций свидетельствует о высоком проценте гингивитов, диагностиру­емых у детей с зубочелюстными аномалиями. При специальном изучении прикуса Н. Г. Снагина и Л. А. Гагуа (1980) установи­ли его нарушение у 87% детей, страдающих гингивитом и

пародонтитом.

С помощью пробы Шиллера — Писарева (окрашивание десен раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, ди­стиллированной воды 40 мл) определяют распространенность воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание ее наблюдают в участках хронического воспаления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которого в десне увеличивается при воспалительных процессах.

Степень воспаления десны устанавливают с помощью ин­декса гингивита РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс). Воспаление сосочка (Р) оценивается в 1 балл, воспа­ление края десны (М) — в 2 балла, воспаление альвеолярной десны (А) — в 3 балла. В модификации Парма этот индекс выглядит так:

₌ Сумма РМА • 100 3 (число зубов) Сумму РМА определяют при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба. При этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28, от 15 лет и старше — 30.

Для диагностики дистрофических изменений в кости аль­веолярного отростка производят рентгенологическое исследо­вание.

Отечественные, а также зарубежные исследователи в пос­ледние годы с большой убедительностью доказали роль неги­гиенического состояния полости рта для развития кариеса и заболеваний краевого пародонта. Первичную информацию о ги­гиеническом состоянии полости рта можно получить, приме­няя метод окрашивания зубного налета йодсодержащими ра­створами и выражая интенсивность плохого гигиенического состояния индексом ИГПР (индекс гигиены полости рта).

Индекс ИГПР предложен в 1964 г. и включен ВОЗ в перечень основных методов стоматологических исследований. Оценка количества налета осуществляется по трехбалльной системе: 0 — отсутствие налета и его окрашивания; 1 балл — мягкий налет покрывает менее '/₃ поверхности коронки зуба; 2 балла — налет

покрывает более '/_3> но не более ²/₃ поверхности зуба; 3 балла — налет покрывает более ²/₃ поверхности зуба. Количество баллов складывают и делят общую сумму на 6 (число исследуемых зубов). По количеству выявленного налета на поверхости зубов можно различать четыре степени гигиенического состояния полости рта: хорошее (0—1 балл), удовлетворительное (1,1— 1,5 балла), среднее (1,6—2 балла) и плохое (2,1—3 балла).

У детей с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с кариесом и гингивитом, преобладает плохое гигиеническое состояние полости рта: ИГПР больше 2 баллов. Отмечают высокую обсемененность микробной флорой поверхностей зубов (мягкий налет) и ортодонтических аппаратов. В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных и особенно несъемных аппаратов наряду со значительным ухудшением по­казателей гигиены полости рта претерпевает изменения мик­рофлора, размножающаяся главным образом в мягком налете на зубах, в межзубных промежутках, а также в местах фик­сации ортодонтических деталей и на поверхности ортодонти­ческих аппаратов. Эти изменения выражаются в явлениях дисбактериоза и появлении не типичных для полости рта микроорганизмов.

Последовательность и содержание исследования зубов, па-родонта и гигиенического состояния полости рта ребенка в связи с определением конструкции ортодонтического аппарата должны быть следующими. Методом визуального исследования и подсчета индексов КПУ, кп, КПУ + кп устанавливают степень активности кариеса. После этого все поверхности зубов и дес-невой край смазывают йодсодержащим раствором, в результате чего происходит окраска мягкого налета на зубах и представ­ляется возможным подсчитать ИГПР и определить гигиеничес­кое состояние зубов в местах их тесного, аномального распо­ложения. Под влиянием йодсодержащего раствора десна окра­шивается. По локализации воспаления и интенсивности окра­шивания устанавливают индекс РМА и оценивают состояние пародонта. Затем при помощи маленького ватного тампона отмывают темный налет на зубах; из межзубных промежутков его удаляют турундами и шелковой нитью. Очищенные повер­хности зубов высушивают и осматривают с целью выявления меловидных пятен, т. е. очаговой деминерализации тканей зуба. При обнаружении пятен их окрашивают 3% водным раствором метиленового синего. Интенсивно окрашиваются пятна с ак­тивно протекающими в них явлениями деструкции и демине­рализации тканей зуба.

В случаях выявления зуба с большими пломбами, свидетель­ствующими о возможной его девитализации, зуба с деформи­рованной коронкой (системная или очаговая гипоплазия тка-

ней), а также атрофии краевого пародонта и выраженного очагового или диффузного его воспаления ребенка направляют на рентгенологическое исследование. На основании проведен­ного исследования в диагнозе должны найти отражение сле­дующие положения:

1) степень активности кариеса (I, II и III, т. е. компенси­рованная, суб- или декомпенсированная), состояние па­родонта и глубина его поражения (катаральный гингивит легкий, средней тяжести или тяжелый — гипертрофичес­кий и атрофический пародонтит, пародонтоз и степень атрофии альвеолярного отростка);

2) при обнаружении очагов деминерализации — учет трех степеней ее тяжести;

3) при гипоплазии тканей в области коронок — описание состояния корней;

4) при наличии леченых, депульпированных зубов — ука­зание на деструктивные изменения в кости и степень рас­пространения процесса на зачаток постоянного зуба.

На основании оценки данных комплексных исследований ортодонт определяет стоматологический статус и учитывает его при составлении плана ортодонтического лечения на месяцы и годы, предусматривая помощь стоматолога-терапевта, а так­же средства профилактики стоматологических заболеваний. Стоматологические заболевания могут обостриться в процессе применения ортодонтических аппаратов, в связи с чем в план лечения пациента с аномалией зубочелюстной системы вклю­чают комплекс мероприятий, направленных на оздоровление полости рта: санацию ее, лечение заболеваний пародонта, ре-минерализующую терапию, а также рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратом в периоде ортодонтического лечения. Наряду с этим принимают меры, повышающие реактивность организма (витаминотерапия, занятия физическими упражне­ниями, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнооб­разное сбалансированное питание). С целью нормализации жевания, создания условий для самоочищения полости рта и улучшения ее гигиенического состояния необходимо включать в рацион жесткую пишу.

Задачами лечения аномалий прикуса у детей при интактных зубах или компенсированной форме кариеса и здоровом паро-донте являются:

1. Определение гигиенического состояния полости рта, обучение правилам гигиены и рекомендации чистить зубы жесткой щеткой утром и перед сном (3—5 мин). Больные должны полоскать рот после еды, применять гигиеничес­кие пасты «Ягодка», «Мойдодыр», «С добрым утром», «Буратино», «Ну, погоди», «Чипполино» и др., гигиени-

ческие эликсиры -- «Мятный», «Идеал», «Флора» и др. (10—15 капель на полстакана кипяченой воды).

2. Осмотр у стоматолога-терапевта и санация полости рта, при показаниях, один раз в году.

3. Применение любого ортодонтического аппарата.

4. Чистка съемного аппарата утром и перед сном щеткой и пастой, промывание водой после еды. Стерилизация аппарата должна производиться в поликлинике в раство­ре диоцида или хлорамина.

5. Профессиональная гигиеническая обработка полости рта в случае применения ортодонтического аппарата несъем­ной конструкции при каждом его активировании.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенси-рованной формой кариеса (II степень активности):

1. Санация полости рта стоматологом-терапевтом 2 раза в году.

2. Обучение правилам гигиены: рекомендации чистить зубы утром и вечером перед сном, полоскать рот после приема пищи, применять лечебно-профилактические пасты («Жемчуг», «Бальзам», «Белорозовая», «Мери»), фторсо-держащие пасты, эликсир «Специальный» (30—40 капель на полстакана кипяченой воды; предварительно следует определить рН слюны).

3. Реминерализующая терапия при санации полости рта (2 раза в год), применение фторсодержащего лака. Запись о проведении реминерализующей терапии в направлении на ортодонтическое лечение с указанием сроков повтор­ной реминерализации.

4. Выбор конструкции ортодонтических аппаратов с учетом предупреждения поражения твердых тканей зубов (тща­тельная полировка аппарата, смена лигатур на несъемных аппаратах и туалет полости рта не реже одного раза в неделю). Контроль за состоянием твердых тканей зубов в местах прилегания аппарата к их коронкам и в кариес-восприимчивых зонах не реже одного раза в месяц (по методике оценки состояния твердых тканей зубов с ис­пользованием красителей).

5. Общеукрепляющая терапия: поливитамины, физкульту­ра, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разно­образная качественная пища с ограничением сладких и мучных блюд.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсиро-ванной формой кариеса (III степень активности):

1. Санация полости рта у стоматолога-терапевта 3 раза в год.

2. Обучение правилам гигиены и тщательный контроль за их соблюдением. Рекомендации по уходу за полостью рта:

применение лечебно-профилактических паст и эликси­ров, двукратная чистка зубов и аппаратов, полоскание рта после еды, при пользовании несъемными аппарата­ми — чистка зубов щеткой без пасты после приема пищи, использование зубочисток, шелковой нити.

3. Реминерализующая терапия или обработка зубов фторсо-держащим лаком перед фиксацией аппарата (направле­ние к стоматологу-терапевту или самостоятельное прове­дение).

4. Общеукрепляющая терапия.

5. Выбор конструкции ортодонтического аппарата с учетом состояния твердых тканей зубов (укрепление коронок на зубы, расположенные под съемным капповым аппара­том, коронок или колец на зубы, подтягиваемые лига­турой, коронок или колец на передние зубы, служащие опорой для вестибулярной назубной дуги съемного ап­парата, или изоляция проволочной дуги мягкими труб­ками-футлярами; периодическое регулирование высоты расположения вестибулярной дуги с целью предупреж­дения очаговой деминерализации эмали в месте ее при­легания к коронкам зубов; использование методов уско­ренного лечения). Контроль за состоянием твердых тканей зубов и соблюдением правил гигиены полости рта.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с заболеваниями краевого пародонта:

1. Клиническое обследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог-тера­певт и др.), наблюдение за течением пубертатного пери­ода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т. д.

2. Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспа­лительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мел­кого преддверия рта и др.).

3. Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительных лечебно-профи­лактических паст «Лесная», «Ромашка», «Аира», «Новая», «Экстра», «Хвойная» и др., противовоспалительных элик­сиров и настоек — зверобоя, мяты, шалфея (30—40 капель на полстакана воды). Применение мягкой щетки до ус­транения воспалительных явлений. Назначение жесткой пищи после ликвидации воспалительных явлений с це­лью улучшения самоочищения и самомассажа десен.

4. Проведение туалета полости рта и противовоспалитель­ной терапии (обработка зубодесневых карманов, примене­ние противовоспалительных мазей и паст) во время снятия

несъемных аппаратов, назубных дуг и лигатур. Примене­ние для удаления трудно снимаемых зубных бляшек специальных средств: резиновых дисков, механических щеток, абразивного очищающего материала (зубной порошок, зубные пасты), растворов трипсина, хемотрип-сина и др. При наличии деструктивных изменений в челюстях ортодон-тическое лечение следует проводить с осторожностью, под контролем реографии и рентгенографии. Применение малых сил и дозированной нагрузки на зубы, создание правильных артикуляционных соотношений зубных рядов, выравнивание окклюзионных контактов путем сошлифовывания бугров от­дельных зубов и устранения локальной перегрузки, при недо­грузке зубов — назначение откусывания твердой пищи, устра­нение тесного расположения зубов.

Такой подход к комплексному лечению детей с аномалиями зубочелюстной системы позволяет достигнуть условий для сни­жения поражения зубов кариесом, заболеваний пародонта и очаговой деминерализации зубов. Проведение перечисленных мероприятий уменьшает опасность проявлений дисбактериоза в полости рта и возникновения обусловленных им патологи­ческих процессов.

9.3. Определение степени выраженности

морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их лечения

Аномалии зубочелюстной системы вариабельны по проявлени­ям, степени выраженности нарушений и прогнозу лечения. Для выбора плана лечения недостаточно диагностировать и клас­сифицировать заболевание. Целесообразно также определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. С этой целью может быть применен метод пятибалльной оценки по Зиберту — Малыгину (1973). Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выраженности морфологических и фун­кциональных нарушений и трудности их устранения (см. табл. 1.1, 1.2), т.е. объем лечебных мероприятий для: 1) нормали­зации формы верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда;

2) установления нижней челюсти в правильное положение;

3) восстановления функций зубочелюстной системы.
Степень трудности лечения каждого больного представляет

собой сумму баллов. Различают четыре степени трудности ле­чения: I- простое лечение (до 27 баллов), II— лечение средней трудности (28—40 баллов), III — трудное лечение (41—54 балла), IV степень — очень трудное лечение (55 баллов и более).

По таблице определяют объем лечебных мероприятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы. Этот метод может быть применен для характеристики любой зубо­челюстной аномалии.

Если при определении степени выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушений и трудности их устране­ния на этапах лечения установлено уменьшение количества баллов, то больных переводят в группу более легкого ортодон-тического лечения. Благодаря выделению четырех степеней трудности лечения можно более точно определить его среднюю продолжительность и прогноз. Применение данного метода способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи.

9.4. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом

Ортодонтическому лечению должна предшествовать психоло­гическая подготовка пациента. Учет индивидуальных особенно­стей физического и психического развития важен еще и по­тому, что 70% больных поступают к ортодонтам в возрасте от 8 до 12 лет, т. е. во время активного роста и развития детского организма. В психологическом аспекте у больных с зубочелю-стными аномалиями имеются различия, обусловленные возра­стом, социальным положением, уровнем культурного разви­тия, местом проживания, типом высшей нервной деятельно­сти, темпераментом, умственным развитием и другими фак­торами.

Следует завоевать доверие больного, что является залогом дальнейшего активного контакта, учитывать своеобразие харак­тера пациента, специфику окружающей среды и привлекать родителей к контролю за пользованием детьми ортодонтичес-кими аппаратами и успешностью лечения. С послушным и понятливым ребенком, живущим в благополучной семье, легче установить хороший контакт, что является обязательным усло­вием успешного лечения. Это нужно еще и потому, что орто-донтическое лечение при резко выраженных зубочелюстных аномалиях бывает длительным. Однако не каждого ребенка удается убедить в необходимости такого лечения. Некоторые больные прекращают его преждевременно, что нередко явля­ется причиной рецидивов зубочелюстных аномалий.

В нашей стране ортодонтическое лечение бесплатное, поэто­му вопросы ответственности за его эффективность актуальны. Для успешного контакта немаловажное значение имеет пове­дение ребенка в коллективе, что важно для правильного выбора

 

плана лечения зубочелюстных аномалий и конструкций орто-донтических аппаратов. Психологи различают поведение инди­видуума, «приспособленное» и «неприспособленное» к услови­ям внешней среды. Оно может быть вызвано «зависимыми» или «независимыми» действиями индивидуума.

В зависимости от поведения Р. Неггеп и соавт. (1965) раз­личают четыре типа пациентов.

Первый тип. Хорошо приспособляющийся — самосто­ятельный: уверен в себе, уравновешен, с хорошей интуицией и четкой мотивацией действий, поведение независимое, чес­толюбие здоровое. Такой ребенок освоит любую конструкцию ортодонтического аппарата и будет пользоваться им круглосу­точно. Он нуждается в небольшом надзоре родителей в периоде лечения.

Второй тип. Неприспособляющийся — несамостоятель­ный: не обладает самостоятельностью, основанной на понима­нии, не приспособляется, зависим по натуре, не проявляет активной враждебности по отношению к окружающим, забыв­чив, рассеян, безответствен. От такого пациента нельзя ожидать самостоятельного пользования съемными аппаратами. Родители не имеют у него должного авторитета, строгий надзор беспо­лезен: ребенок уклоняется от лечения, сопротивляется и не­регулярно посещает врача.

Для лечения можно рекомендовать несъемные механически-действующие аппараты. Съемные аппараты следует назначать лишь при постоянном контроле родителей. Блоковые и фун­кционально-действующие двучелюстные аппараты применять не рекомендуется.

Третий тип. Хорошо приспособляющийся — несамо­стоятельный: беззаботен, ненадежен, уклончив, забывчив, сла­боволен, понятлив, очень послушен, находится под влиянием авторитета родителей, учителей, товарищей. Неприспособляю-щеесЯ поведение возникает, если отсутствует достаточное руководство старших. Строгое наблюдение приводит к приспо­собляющемуся поведению, так как ребенок уступчив.

Для лечения рекомендуются несъемные или съемные меха­нически-действующие дуговые, каппово-пластиночные аппа­раты, при более строгом контроле — функционально-направ­ляющие одночелюстные аппараты межчелюстного действия, как съемные, так и несъемные, при повышенном контроле — съемные функционально-действующие вестибулярные аппара­ты, блоковые аппараты сочетанного действия, внеротовые. Ребенок осваивает аппараты при хорошем надзоре, глубоком уважении к врачу и родителям. Однако во сне такой пациент нередко бессознательно вынимает съемный ортодонтический аппарат из полости рта. Считают, что в отсутствие объективных

причин это происходит потому, что ослабевают контролиру­ющее действие коры головного мозга и, следовательно, вли­яние «авторитета», в то время как самостоятельная воля слаба. При достаточном контроле родителей ребенок может пользо­ваться ортодонтическими аппаратами, однако применение фун­кционально-действующих аппаратов должно быть ограничено. Рекомендуется психотерапия: укрепление в пациенте чувства ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие здорового честолюбия.

Четвертый тип. Неприспособляющийся — самостоя­тельный: открыто неповинующийся, упрямый, непокорный, активно враждебный к требованиям окружающих, злобный, умышленно саботирующий лечение. Пациент самостоятелен в действиях, настроен критически, честолюбив, нередко власто­любив («вожак» в детском коллективе), тип «проблемного ре­бенка».

Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости ор­тодонтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует демонстрировать такому ребенку малейшие положительные сдвиги в его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубедить его и достигнуть хорошего контакта. При достиже­нии авторитета врача можно рассчитывать на хорошее сотруд­ничество и расширить показания к применению съемных, двучелюстных, функционально-действующих ортодонтических

аппаратов.

Можно применить несъемные механически-действующие аппараты. Следует отдавать предпочтение удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, которые расширяют в надежде на саморегуляцию имеющихся нарушений.

Для уточнения поведения ребенка в коллективе целесооб­разно беседовать с родителями, воспитателями, учителями. Учет особенностей этого поведения позволяет избежать ошибок при выборе плана лечения. Пациенту, его родителям и близким родственникам необходимо объяснить цель и задачи ортодон­тического лечения и важность контакта с врачом.

Ю. А. Гиоева (1988) оценивает отношение пациентов к ортодонтическому лечению по коэффициенту сотрудничества. За 1 принято активно отрицательное отношение к лечению, за 5 — активно положительное; коэффициенты 2, 3 и 4 соот­ветствуют переходным формам. В периоде смешанного прикуса коэффициент сотрудничества равен 3,33±1,12, в периоде по­стоянного — 4,03±0,14. Для лечения пациентов с коэффици­ентом сотрудничества, равным 1 и 2, отдают предпочтение аппаратам, которыми больные пользуются во время сна (ак­тиваторы различных конструкций). Для лечения пациентов с коэффициентом сотрудничества, равным 3, применяют по

показаниям несъемные аппараты. При коэффициенте 5, поло­жительные результаты получают после круглосуточного приме­нения функционально-действующих аппаратов.

9.5. Медико-генетическое консультирование

Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентии, сверхкомплектным зубам), их величины (макро-, мик-родентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогна-тия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретрополо-жение) следует учитывать при планировании профилактичес­ких и лечебных ортодонтических мероприятий. Однако, кроме перечисленных нарушений, наследственно обусловленными нередко являются резко выраженные пороки развития черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организма, которые уродуют лицо и иногда сочетаются с умственной отсталостью.

В последние десятилетия вопросам изучения аномалий зу­бов, челюстей, лицевого и мозгового черепа с генетических позиций стали уделять особое внимание. В связи с этим были открыты медико-генетические кабинеты, работающие под научно-методическим руководством Медико-генетического центра при Институте медицинской генетики АМН СССР.

Молодым людям целесообразно получать в нем консульта­цию до заключения брака или после его заключения, но до зачатия ребенка. Это позволит избежать несчастья или умень­шить его опасность.

В процессе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом происходит слияние половых клеток и образуется зигота с удвоенным числом хромосом. Происходит передача генетичес­кой информации от родителей их потомству. Гомозиготный организм развивается из пары идентичных генов по исследу­емому признаку, например здоровых генов родителей, гетеро­зиготный — из пары неидентичных генов от здорового и боль­ного родителей.

Учитывают доминантный и рецессивный тип наследования. При доминантном типе наследования признака происходит его передача из поколения в поколение, при рецессивном типе — необходимо исследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди, тети, племянники, двою­родные дяди и тети пробанда. Важно собрать подробный генео-логический анамнез. Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по наследству установить нелегко, поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями патологического гена. Большин-

ство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохи­мическими (метаболическими) расстройствами.

Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака, заключенного близкими родственниками. Врожденный черепно-ключичный дизостоз нередко является семейным за­болеванием [Колесов А. А., Рогинский В. В., 1976].

Отдельные виды эктодермальной дисплазии и ангидротичес-кая эктодермальная дисплазия — это заболевания с симпто-мокомплексом врожденной гипоплазии кожных желез, воло­сяных фолликулов, желез слизистых оболочек и аплазии боль­шинства зубных зачатков. Тип наследования рецессивный, сцепленный с полом. Полное клиническое проявление синд­рома обнаруживается главным образом у мужчин. У женщин, являющихся гомозиготными носителями гена, нередко разви­ваются отдельные, слабовыраженные симптомы заболевания. Однако встречаются женщины и с полным проявлением этого синдрома [Суворова К. Н., Хорошилкина Ф. Я., 1977].

Пальценебно-ушной синдром — тоже генетически обуслов­ленное нарушение, при котором у ребенка наблюдаются не­обычная форма бровей, носа, расщелина неба, вытянутое лицо, расширение концевых фаланг на руках и ногах. Физическое и умственное развитие таких детей замедлено.

На передачу по наследству

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: