Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 12 глава

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специ-

алистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения рас­положения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной впе­ред межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закреп­ление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ор­тодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно сме­щается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопла­стики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляет­ся резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смеща­ется орально, что в дальнейшем вызывает неправильное про­резывание верхних постоянных передних зубов. Такие наруше­ния, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предуп­редить путем своевременного оказания ортодонтической помо­щи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух-этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 до 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10—12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабля-

 

19*

ющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не де­лают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластичес­кая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, умень­шение размеров последней за счет сближения ее краев, раз­витие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу.

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3—4 года — В. С. Дмитриев, С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е. перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкой, 3. И. Часовской и др., показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верх­ней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходи­мость формирования свода неба после радикальной урано­пластики, чего достигают применением специальных пластинок.

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует про­водить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5—6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов. Регуля­тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддве­рия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

Если корригирующая операция своевременно не выполне­на, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой

деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям прикуса и деформации лица.

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения. Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой обо­лочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологичес-кое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплек­сных методов диагностики зубочелюстных аномалий и дефор­маций и их лечение — залог достижения устойчивых резуль­татов.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А. Н. Губская, А. Ф. Ерофеевских, Л. В. Иль-ина-Маркосян, А. А. Колесов и Н. Н. Каспарова, А. В. Криц-кий, И. С. Рубежова. 3. И. Часовская и др. считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В. Ильина-Мар-косян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба. Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эла­стичной пластмассы, закрывающую дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы. По мнению 3. И. Часовской, И. С. Рубежовой, М. П. Барчукова и др., с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, называемый «плавающим». Он представляет собой пластинку, плотно при­легающую к твердому небу и дну носовой полости и закры­вающую дефект. Задний ее край располагают над верхним констрикторов глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который соприкасается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед. При этом обтуратор слегка смещается — «плавает». Носоглоточное про­странство замыкается при соприкосновении мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Затруднения при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных состоят в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтуратора. В таких случаях ориентируются на расположение основания

язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3. И. Часовская. Меж­ду задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5—2 мм) для беспрепятственного про­хождения воздушной струи при носовом дыхании. Это про­странство следует увеличивать по мере развития мышц глотки. Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касать­ся нижней поверхности обтуратора. Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обту­ратора детям в возрасте до 4 мес при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обес­печить его фиксацию в связи с недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины. Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста. При недостаточной фиксации «плавающего» обтура­тора его корригируют самотвердеющей пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давле­нием.

Разобщение ротовой и носовой полостей с помощью обту­ратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания. Чем раньше дети начинают пользоваться «пла­вающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки речи. Нежелательная компенса­торная активность мимических мышц, связанная с затруднен­ным произношением звуков речи, у таких детей отсутствует. Речь становится внятной, без гнусавого оттенка. Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц околоро­товой области. Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утол­щению. Если до освоения обтуратора при односторонней сквоз­ной расщелине наблюдается привычное мезиальное смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно ус­танавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса.

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и не­достатки: функция мышц мягкого неба не нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается. При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается. В связи с этим с физиологической точки зрения более пока­заны раннее оперативное вмешательство — велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу.

При врожденной сквозной расщелине (односторонней или двусторонней) дефект альвеолярного отростка обычно сочета-582

ется с дефектом зубного ряда — отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов. При замещении де­фектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений. Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых. На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок. В указанных случаях жела­тельно отдавать предпочтение ортодонтическому лечению, а не челюстному протезированию. После устранения деформации верхнего зуба ряда путем ортодонтического лечения с предва­рительной компактостеотомией условия для зубочелюстного протезирования улучшаются.

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков. При изо­лированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благо­приятный. При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоян­ного прикуса.

Длительность ретенционного периода зависит от вида рас­щелины, качества проведенных оперативных вмешательств. При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолиро­ванной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года. После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врож­денной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окон­чания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни.

17.2. Системные аномалии развития

Синдром Робена. Описан P. Robin в 1929 г. Характеризуется резким недоразвитием тела и ветвей нижней челюсти, мик-рогенией — недоразвитием костной части подбородка, гло-соптозом. Нередко такое нарушение сочетается с врожденным несращением твердого и мягкого неба и микроглоссией. У но­ворожденных с таким заболеванием значительно нарушена форма лица, особенно в профиль. Нижняя гнатическая часть лица скошена кзади, укорочена, в связи с чем такое лицо

называют птичьим. После рождения ребенок нередко задыха­ется, наблюдается цианоз. Затрудненное дыхание и питание обусловлены западением корня языка. Кормление детей зат­руднено. В связи с имеющимися нарушениями может разви­ваться аспирационная пневмония.

Лечение заключается в оттягивании языка вперед, что об­легчает дыхание и улучшает состояние новорожденного. P. Robin предложил пришивать кончик языка к нижней губе и по возможности избегать трахеотомии.

Наилучших результатов лечения, достигают при использова­нии моноблокового активатора, фиксирующего нижнюю че­люсть в выдвинутом до 5 мм положении и разобщающего вершины альвеолярных отростков до 4 мм. В переднем участке активатора по линии смыкания губ оставляют отверстие для прохождения воздушной струи и введения пищи. Один раз в сутки активатор вынимают из полости рта. При показаниях его корригируют путем спиливания пластмассы, промывают и вновь надевают. Через 2—3 нед активатор вынимают из полости рта после каждого кормления. К б мес — ко времени прорезывания первых временных резцов — нижняя челюсть значительно уве­личивается, язык занимает правильное положение, вопрос о показаниях к дальнейшему ортодонтическому лечению решают индивидуально.

Кроме такого способа лечения, рекомендуют укладывать новорожденного в специальную гипсовую кроватку лицом вниз с опорой на лоб, плечи, туловище, но с отверстием для средней и нижней частей лица. При этом нижняя челюсть свисает, язык перемещается вперед, дыхание нормализуется. При кормлении ребенка располагают вертикально и наклоняют голову.

Операцию по поводу несращения неба проводят в зависи­мости от величины дефекта в обычные сроки (велопластику — в 1 год 2 мес, уранопластику — в 7 лет).

Значительное поражение костей при хондродистрофии при­водит к нарушению роста ребенка (карликовый рост), укоро­чению конечностей, нарушению формы черепа (брахицефа­лия), уплощению лица и нарушению прикуса. Однако при таких нарушениях ортодонтические мероприятия малоэффективны.

Синдромы первой и второй жаберных дуг. Нарушения раз­вития экто- и мезодермы первой и второй жаберных дуг проявляются нарушениями формирования тканей и органов челюстно-лицевой области. Возникают изолированные или сочетанные уродства: недоразвитие челюстей, скуловой кос­ти, аномалии ушной раковины, языка, мягкого неба. При более выраженных уродствах могут наблюдаться аплазия ушн®й раковины, нарушение формирования височно-нижнечелюст-ного сустава, недоразвитие костей лица. Иногда такие нару-

шения взаимосвязаны с атрофией и парезом мышц лица, неба, языка. Наблюдается асимметрия развития правой и левой

половин лица.

При челюстно-лицевом дизостозе (синдром Франческетти и синдром Коллинза) выявляются «антимонголоидный» разрез глаз, недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса, аномалии формы и размеров ушной раковины, асимметрия лица.

Ортодонтическая профилактика нарушений смыкания зуб­ных дуг обычно заключается в удалении отдельных молочных, а затем постоянных зубов на верхней челюсти и применении активатора в ночное время для стимулирования роста нижней челюсти и регуляции положения зубов. В результате лечения можно достигнуть множественных контактов между зубными рядами. Форму ушной раковины нормализуют хирургическим

путем.

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: