 |
Осмотр области сердца и периферических сосудов
|
|
|
|
Тема: «Исследование органов кровообращения»
Расспрос больного
Исследование больного с сердечно-сосудистой патологией начинается с изучения так называемого субъективного статуса больного по общей принятой схеме. В паспортной части обращается внимание на возраст больного, его профессию, кем доставлен, затем производится расспрос жалоб больного.
Жалобы при сердечно-сосудистой патологии выделяют: боль в области сердца, одышку и приступы удушья, кашель, кровохарканье, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, отеки, головные боли, головокружение. Обращается внимание на наличие жалоб на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Затем производится детализация каждой жалобы. При выявлении жалобы на боль в области сердца, необходимо обратить внимание на: локализацию боли, характер боли, постоянная или приступообразная, интенсивность, продолжительность, иррадиацию болей, причину возникновения (связь с физическим или эмоциональным фактором, в покое или во сне). У больного подробно выясняется, чем он купирует возникающие боли и его поведение при болевом приступе. Уточняется частота возникновения болей.
Одышка – появляется в покое или после физической нагрузки (с указанием степени нагрузки), или в виде приступов удушья (сердечная астма), время, обстоятельство и поведение больного при этом, уточняется, как начинается приступ удушья и чем он купируется.
Кашель – характер, тембр, продолжительность, свойства отделяемой мокроты при влажном кашле, наличие кашля в ночное время. Не бывает ли кровохарканья.
Сердцебиение, перебои в работе сердца – продолжительность, чем сопровождается, зависимость от физической нагрузки или эмоционального напряжения. Условия купирования симптомов
|
|
|
Отеки – локализация, степень выраженности, время появления утром, вечером, проходят ли отеки к утру. При назначении мочегонных средств необходимо уточнить суточный диурез.
Далее уточняется характер и локализацию головной боли, с чем она связана, после проходит, чем сопровождается головная боль (тошнота, головокружение). Если больной жалуется на утомляемость, слабость, то выясняется степень их выраженности, продолжительность.
Для выявления осложнений основного заболевания и наличия сопутствующей патологии проводится активный расспрос жалоб больного по органам и системам по общепринятой схеме, обращая внимание на боль и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, боль в суставах, отеки на ногах, похудение.
История настоящего заболевания (это ближайший анамнез, развитие основных жалоб) – необходимо установить давность появления симптомов болезни, установить вероятную причину, развитие. Необходимо выяснить, какое проводилось обследование и лечение и как лечение повлияло на течение болезни. Особое внимание обращается на прием больными нитроглицерина больших дозах, мочегонных, препаратов из группы наперстянки, антиаритмических препаратов. Уточняется, что «заставило» больного согласится на стационарное лечение и кем он направлен.
История жизни (медицинская биография) – по общепринятой схеме расспроса больного выясняется условия роста и развития больного (важно в диагностике врожденной патологии сердца), условия быта, труда, наличие стрессовых ситуаций, фактора физического перенапряжения. Важно уточнить служил ли больной в армии, если не служил, то выявить причину, не было ли какого заболевания сердца суставов. У женщин необходимо спросить о характере месячных, количестве беременностей и родов, узнать, когда у женщины начался климакс и как он протекал.
|
|
|
Далее в хронологическом порядке уточняются все перенесенные заболевания, начиная с детства. Обращается особое внимание на наличие хореи в детском возрасте, болей в суставах, ангины, скарлатины, дифтерии. Затем выясняется, не болел ли больной венерическими заболеваниями, не страдает ли аллергией, нет ли злоупотребления алкоголем, табаком.
Семейный анамнез (anamnesis familiae) – это сведение о близких родственниках больного. Особое внимание обращается на наличие у родственников ревматизма, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, венерических заболеваний. Имеет значение продолжительность жизни родственников.
Общий осмотр больного
При общем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обращается внимание на возможность изменения общего состояния больного (например, тяжелое состояние при инфаркте миокарда, сердечной астме), сознание – больной может быть возбужден при интенсивной боли в области сердца, заторможен – при выраженной легочно-сердечной недостаточности.
«Сердечные» больные при выраженной одышке, отеках принимают вынужденное положение – полусидячее с опущенными вниз ногами – ортопное, при болях в области сердца больше лежат на правом боку. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых часто выявляют цианоз, иногда из-за застойных явлений в печени – желтушность склер и кожных покровов, при аортальных пороках - бледность, на ногах могут определяться сердечные отеки, отечность всего тела – анасарка.
Обращается внимание на степень развития подкожно-жирового слоя (ожирение, кахексия), изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»).
Следует обратить внимание на лицо больного – «митральное» при митральном пороке сердца (одутловатое, цианотичное).
Осматриваются вены голеней из-за возможности варикозного расширения вен и тромбофлебита.
Осмотр области сердца и периферических сосудов
При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб (выпячивание сердечной области), зависящей от расширения и гипертрофии сердца. Чаще всего это признак врожденного порока сердца.
|
|
|
Затем определяется наличие верхушечного толчка, образованного сокращением левого желудочка, определяют его локализацию и площадь. В норме верхушечный толчок находится в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной области, площадь его около 2 см².
Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины, распространяющаяся в эпигастральную область – это сердечный толчок, обусловленный сокращением правого желудочка, виден он только у очень худых людей, а чаще при гипертрофии правого желудочка, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.
В некоторых случаях при осмотре можно видеть пульсацию в области основания сердца, во втором межреберье справа – это пульсация аорты при резком ее расширении (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты).
Во II межреберье слева может быть пульсация, обусловленная расширенным легочным стволом. Пульсация в третьем – четвертом межреберье слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.
У здоровых людей на шее можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При этом иногда синхронно отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация подключичных, плечевых, лучевых и других артерий, вплоть до капилляров – «капиллярный пульс». При общем венозном застое наблюдается переполнение и расширение вен, шейные вены становятся набухшими. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – «положительный венный пульс» (в норме «венный пульс»- отрицательный).
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца определяют болезненность, свойства верхушечного толчка и симптом «кошачьего мурлыканья». Болезненность области сердца пальпацией правой ладонью всей области сердца. В норме область сердца безболезненна.
|
|
|
Затем ладонной поверхностью правой руки слева в IV, V, VI межреберьях по срединно-ключичной линии определяем пульсацию, которая обусловлена верхушечным толчком. Определив верхушечный толчок ладонью, далее его пальпируют мякотью концевых фаланг II, III, IV пальцев, установив их в межреберье перпендикулярно к грудной стенке, где имеется пульсация.
Обращается внимание на следующие свойства верхушечного толчка:
1. Локализацию – межреберье (в норме –в V-м) и по отношению к срединно-ключичной линии (в норме – на 1-1,5 см кнутри от этой линии);
2. Занимаемую им площадь (в норме – обычной площади, разлитой – при гипертрофии и дилятации левого желудочка);
3. Силу (средней силы – в норме, сильный при гипертрофии левого желудочка, слабый – при поражении мышцы сердца).
4. Направление (выпячивающий, т.е. положительный в норме, втягивающий, т.е. отрицательный – при наличии спаек между сердечной сумкой и внутренней поверхностью грудной клетки; поднимающий – при гипертрофии левого желудочка);
При пальпации области верхушки сердца обращается внимание, нет ли симптома «кошачьего мурлыканья» (напоминает дрожание спинки мурлыкающей кошки) – диастолического (при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
|
|
|
