 |
Некоторые аспекты повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения
|
|
|
|
Здравоохранение представляет собой систему финансово-экономических и социально-правовых отношений между медицинскими учреждениями, организациями, предприятиями и населением страны, в процессе развития которых осуществляется деятельность по удовлетворению многообразных потребностей потребителей в медицинских услугах, сохранению и улучшению здоровья людей; кардинальным изменениям в его хозяйственной системе, связанным с рыночным реформированием, внедрением высоких технологий, сдвигами в функциональной и структурной организации, формированием нового качества лечебно-оздоровительных услуг, превращением их в национальный приоритет.
В современной России для финансирования медицинской помощи используются средства бюджетов разных уровней (до 52%), средства обязательного медицинского страхования (ОМС) (до 33%), иные не запрещенные законом источники (до 15%). В настоящее время медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения в России. Вместе с тем в условиях недостаточного финансирования медицинские учреждения не могут предоставить пациентам необходимый объем бесплатной медицинской помощи, в том числе в рамках программ государственных гарантий, и вынуждены вводить элементы платности услуг. Поэтому наряду с бесплатной гарантированной медицинской помощью широкое распространение получило оказание населению платных медицинских услуг.
Расходы на финансирование муниципальных учреждений здравоохранения непосредственно связаны с общими вопросами финансового права: финансированием социально-культурной сферы, государственными и муниципальными расходами, которые в настоящее время должным образом не разработаны.
|
|
|
Платная медицинская помощь не отрицает и не отменяет бесплатную. Однако в российском здравоохранении сформировалась сложная ситуация, проявляющаяся в ограниченности ресурсов, необходимых для оказания адекватной медицинской помощи. Несмотря на существование конституционных гарантий на получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи, в действительности граждане вынуждены самостоятельно приобретать медикаменты, перевязочные материалы и т.п.
По оценкам специалистов, частная медицинская практика в России расширяется с каждым годом. Рынок медицинских услуг, оказываемых за прямую плату, поступающую непосредственно от пациентов, имеет значительный объем. В связи с этим можно высказать мнение: процесс расширения рынка частных медицинских услуг в решающей степени обусловлен значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение.
Потребность в медицинских услугах существенно отличается от других человеческих потребностей. Спрос на данную услугу чаще основывается не на платежеспособной потребности, связанной с готовностью и возможностью ее оплатить, а на необходимости, зависящей от состояния здоровья потребителя услуг (заказчика, пациента) и возможностей учреждений здравоохранения.
В настоящее время требуется модернизировать основные финансово-правовые принципы эффективного функционирования механизма финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, определить оптимальные пропорции (распределения) бесплатных медицинских услуг и разумного расширения круга услуг, приобретаемых за счет частичной или полной платности обслуживания. С одной стороны, это позволит людям воспользоваться новыми, более эффективными, дорогостоящими способами и методиками лечения, которые не были и не могут быть им доступны при бюджетном финансировании. С другой стороны, платность медицинской услуги выполняет стимулирующую функцию, повышая заинтересованность работника в результатах его труда, в здоровье пациента, расширяя возможности для творческого и профессионального роста.
|
|
|
Состояние современного российского здравоохранения характеризуется несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения, а также незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире, не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в здравоохранении является вопрос о регулировании этого неравенства. Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит особенно остро.
Изучение источников финансирования оказания медицинской помощи населению позволяет выделить основные проблемы их формирования: несоответствие государственных гарантий предоставления медицинской помощи тем финансовым ресурсам, которыми располагают фонды обязательного медицинского страхования; сложности в финансовом планировании расходов на здравоохранение, связанные с использованием различных источников финансирования лечебно-профилактических учреждений - бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и личные средства граждан; неполное использование имеющихся возможностей привлечения финансовых ресурсов через систему добровольного медицинского страхования.
Учитывая, что в основе своей деятельность медицинского учреждения направлена на удовлетворение потребностей и интересов различных субъектов, при оценке эффективности работы учреждения возможно применение ряда критериев, одним из которых является удовлетворение интересов наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения (табл. 1).
Таблица 1
Интересы наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения
| Участники | Интересы |
| Государство, органы власти и управления | Получение гражданами определенного объема и качества медицинской помощи, оптимизация затрат на медицинскую помощь, повышение экономической эффективности учреждения и его развитие |
| Пациенты | Получение определенного объема и качества медицинской помощи, предотвращение возникновения проблем со здоровьем или избавление от болезней |
| Персонал учреждения | Повышение благосостояния, профессиональное развитие, развитие медицинского учреждения |
управление муниципальный здравоохранение медицинский
|
|
|
Для оценки эффективности могут использоваться следующие показатели: объем оказанной помощи, соответствие стандартам, удовлетворенность пациентов оказанной помощью, использование основных фондов; использование коечного фонда, использование труда, структура доходов и расходов, ремонт и обновление основных фондов, покупка оборудования, оборот и доходность, удельные затраты, задолженность, квалификация персонала.
В основе эффективной деятельности медицинского учреждения лежит возможность его развития. Только если она реализуется и учреждение развивается в реальной действительности, становится возможным достижение экономической эффективности.
Основными параметрами, исходя из которых формируются оценка медицинского учреждения и ее восприятие, являются объем и качество медицинской помощи, состояние и развитие ресурсов и технологий, удовлетворенность пациентов и персонала, оптимизация затрат, использование и достаточность финансовых средств. Комплексная оценка состояния вышеуказанных показателей дает представление об эффективности деятельности учреждения. Таким образом, оценка эффективности деятельности усредненного учреждения здравоохранения может быть представлена в следующем виде:
прирост и объемы оказанной помощи ниже потенциально возможных;
качество помощи находится на достаточном уровне;
эффективность использования основных фондов находится на недостаточном уровне;
эффективность использования труда средняя;
|
|
|
доля платных услуг низкая;
средняя заработная плата низкая;
объем бюджетного финансирования является стабильно низким;
темпы развития материально-технической базы низкие;
недостаточный приток квалифицированных кадров.
Современный этап развития здравоохранения характеризуется возникновением новых инфекционных заболеваний в сочетании с неинфекционными болезнями, а также высокой смертностью населения. Для преодоления данных негативных моментов необходимо динамичное развитие всех направлений охраны здоровья, что возможно лишь при их одновременной ресурсной поддержке.
В связи с этим нельзя не согласиться с мнением, что совершенствование правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений должно основываться на принципах права, защите прав и свобод граждан, соблюдения интересов государства и т.д. и соответствовать экономическим законам, способствовать повышению эффективности хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.
Российская медицина сегодня является "медициной болезней", а не "медициной здоровья". Финансируются в основном ее отрасли, связанные с дорогостоящим оборудованием для диагностики запущенных заболеваний и производством сложных хирургических операций. Акцент делается не на предотвращение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а на развитие инвалидизирующих методик, которые продлевают физическое существование больного, но лишают его полноценной и активной, здоровой деятельности и жизни.
Две основные тенденции, наблюдаемые как в мире, так и в России, привели к формированию потребности в развитии методов комплексного клинико-экономического анализа в медицине: растущая стоимость медицинской помощи (за счет постарения населения, постоянного появления новых все более дорогостоящих технологий и возросших ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования; нерациональное использование ограниченных ресурсов (за счет использования медицинских вмешательств без должных показаний, применения малоэффективных и небезопасных технологий).
Таким образом, основные направления развития учреждения необходимо рассматривать через призму реализации основных задач и принципов системы здравоохранения в целом, к которым авторами относятся нацеленность на преодоление демографического кризиса в стране, профилактическая направленность, всеобщая доступность и высокое качество медицинской помощи, необходимая ресурсная обеспеченность, экономическая эффективность использования ресурсов, программно-целевой подход.
|
|
|
Соответственно, в деятельности системы учреждений здравоохранения акцент должен быть сделан на сокращении видов заболеваний, дающих наиболее высокие показатели инвалидности и смертности населения, а также заболеваний, имеющих особую социальную значимость в связи с кризисной демографической ситуацией в стране. Это прежде всего болезни, угрожающие репродуктивному здоровью и состоянию здоровья матерей и новорожденных, социально значимые заболевания, представляющие особую угрозу для здоровья нации в целом.
Системный подход к медицинскому обслуживанию предопределяет необходимость совершенствования процесса управления учреждениями здравоохранения, то есть определения основных целей и критериев управления, выбора стратегии работы медицинского учреждения, оптимизации параметров функционирования учреждения, выбора и обоснования методов организационного управления. В свою очередь, руководители медицинских учреждений недостаточно ориентированы в современном экономическом правовом поле деятельности. Поэтому они не проявляют активности в области менеджмента и не торопятся брать финансовую ответственность за работу организации, за пересмотр бухгалтерского учета, за сохранность имущества и его целевое назначение.
Таким образом, на уровне учреждения конкретными приоритетными направлениями развития могут явиться:
развитие амбулаторно-поликлинической помощи, замещение госпитализации амбулаторным лечением и профилактикой заболеваний;
внедрение медицинских технологий, позволяющих в амбулаторных условиях достигать качественной диагностики и выявления заболеваний на ранней стадии;
модернизация материально-технической базы стационаров;
подготовка и переподготовка современных медицинских кадров;
увеличение заработной платы медицинским работникам;
внедрение в практику деятельности и использование при принятии решений современных управленческих технологий - медицинского маркетинга, менеджмента (медицинского, финансового, кадрового), а также информационных технологий.
Целью функционирования системы здравоохранения являются предоставление населению доступной и качественной медицинской помощи и, как следствие, повышение уровня здоровья населения, на которое оказывает влияние достаточно большое количество факторов.
О положительных перспективах внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, говорится в трудах многих теоретиков и практиков.
В целом повышение эффективности системы здравоохранения возможно посредством развития следующих направлений:
рост эффективности организации управления, что требует повышения мотивации, профессионализма, обучения медицинского персонала, оптимизации организационной структуры, внедрения методов оценки качества;
повышение эффективности процессов оказания медицинской помощи, что включает в себя автоматизацию процессов и использование средств телемедицины, регламентацию и стандартизацию медицинской помощи, внедрение новых методов диагностики и лечения заболеваний, реинжиниринг и совершенствование процессов;
повышение эффективности использования оборудования и лекарственных препаратов, подразумевающей повышение отдачи от использования и производительности медицинского оборудования, внедрение клинико-экономических стандартов медицинских услуг, улучшение лекарственного обеспечения граждан;
повышение экономической эффективности деятельности учреждений, что предполагает контроль и оптимизацию затрат, улучшение финансирования, оценку эффективности деятельности по результатам и объемам медицинских услуг, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения.
Основу рационального ресурсосбережения в современном здравоохранении составляют эффективное использование и воспроизводство существующих ресурсов. Поэтому современная парадигма управления ресурсами здравоохранения заключается в ориентации на интенсивное развитие производства медицинских услуг на основе инновационных технологий.
К основным стратегическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести создание системы стратегического планирования развития здравоохранения, разработку сценариев развития здравоохранения, переход на индикативный метод планирования деятельности, модернизацию отрасли, в том числе системы обязательного медицинского страхования, переход на отраслевую систему оплаты труда и проч. Современное государственное здравоохранение столкнулось с противоречиями все возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленной дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом в части рационального использования ресурсов.
В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент, включающий в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение отрасли), и процессный компонент (технологическое обеспечение отрасли) и содержание результата, которое характеризуется качеством здоровья населения и качеством оказываемых медицинских услуг населению.
Важнейшим инструментом исполнения и достижения целей проектного менеджмента в здравоохранении является бюджетирование как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленный на достижение результата.
Переход на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении позволяет своевременно корректировать государственное или муниципальное задание, гибко перераспределять средства с учетом хода реализации задания, формировать четкую систему критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения (перечень целевых показателей оценки деятельности системы здравоохранения на уровне муниципального образования представлен в табл. 2).
Таблица 2
Целевые показатели оценки деятельности системы здравоохранения на уровне муниципального образования
| N | Показатели |
| 1 | Стационарная помощь (койко-дней на одного человека в год) |
| 2 | Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещений на одного человека в год) |
| 3 | Дневные стационары (пациенто-дней на одного человека в год) |
| 4 | Скорая медицинская помощь (число вызовов на одного человека) |
| 5 | Квоты в федеральных учреждениях (пролечено больных) |
| 6 | Финансирование (млн. руб.), в том числе: |
| 7 | За счет средств бюджета (млн. руб.), в том числе: |
| 7.1 | федерального |
| 7.2 | краевого |
| 7.3 | муниципального |
| 8 | За счет средств ОМС (млн. руб.) |
| 9 | За счет предпринимательской деятельности (млн. руб.) |
| 10 | Подушевое финансирование (руб.) |
| 11 | Младенческая смертность (на 1000 живорожденных) |
| 12 | Перинатальная смертность (на 1000 родов) |
| 13 | Смертность населения в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. населения в трудоспособном возрасте) |
| 14 | Первичный выход на инвалидность всего населения (на 10 тыс. населения) |
| 15 | Первичный выход на инвалидность детского населения (на 10 тыс.населения) |
| 16 | Охват периодическими осмотрами (%) |
| 17 | Охват профилактическими осмотрами (%) |
| 18 | Охват профилактическими прививками (%) |
| 19 | Удельный вес посещений поликлиники с профилактической целью |
| 20 | Охват диспансерным наблюдением работающего населения в возрасте 35 - 55 лет |
| 21 | Удельный вес лиц, достигших целевого значения артериального давления (%) |
| 22 | Удельный вес больных СД, достигших уровня гликозилированного гемоглобина не более 7,6% |
| 23 | Прерывание беременности (на 1000 женщин 15 - 49 лет) |
| 24 | Заболеваемость вирусным гепатитом (А + В + С) (на 100 тыс. населения) |
| 25 | Заболеваемость сифилисом (на 100 тыс. населения) |
В целях оценки деятельности учреждения здравоохранения возможно применить систему критериев, предложенную Д.Р. Мустафиной:
показатели качества оказания медицинской помощи: удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, сокращение сроков нетрудоспособности, качество оказания медицинских услуг (уровень количества врачебных ошибок), количество необоснованных госпитализаций, количество недостигнутых клинических результатов;
экономические показатели эффективности деятельности учреждения: прибыль, средняя заработная плата врача, средняя заработная плата по учреждению, средняя стоимость одного койко-дня;
показатели оперативности работы (своевременность оказания медицинской помощи): средняя продолжительность амбулаторно-поликлинического лечения пациента, средняя продолжительность лечения в стационаре, среднее время ожидания приема врача, средняя продолжительность выполнения заказа скорой помощи с момента поступления вызова до фактического его исполнения, эффективность работы коечного фонда.
Управление финансовыми ресурсами здравоохранения следует рассматривать во взаимосвязи с организацией системы контроля. Необходимость данной деятельности обусловлена следующими обстоятельствами:
изменение структуры спроса на медицинские услуги, которая приводит к уменьшению средней продолжительности пребывания в лечебно-оздоровительных учреждениях, перенесению акцентов на краткосрочные курсы лечения, следовательно, увеличению количества операций, связанных с оформлением клиентов, что также расширяет объем финансовых операций;
постоянные изменения в законодательстве, в том числе по вопросам бухгалтерского и налогового учета, учета персонала, материалов и т.д.
Постоянный мониторинг качества лечебно-диагностического процесса позволяет значительно снизить количество дефектов при оказании специализированной медицинской помощи по учреждению в целом, своевременно выявлять негативные стороны в структуре и организации деятельности различных служб больницы, их ресурсном обеспечении, а также определять резервы по изменению управления лечебно-диагностическим процессом с целью его оптимизации.
Вопросы повышения эффективности и результативности работы государственных (муниципальных) учреждений в современных условиях являются не просто актуальными, а жизненно важными для их руководителей. Для достижения этой цели необходимо не только модернизировать существующую структуру, но и усиливать контроль за деятельностью ее составляющих, в связи с чем целесообразным является рассмотрение вопроса о создании в учреждении службы внутреннего финансового контроля (аудита) либо закрепление соответствующих полномочий за конкретным должностным лицом, обладающим необходимыми знаниями и квалификацией.
Данная служба призвана способствовать повышению эффективности внутреннего контроля и управления в учреждении, организовывать и осуществлять финансовый контроль структурных подразделений учреждения, проводить внутренние аудиторские проверки и выполнять в рамках полномочий другие поручения руководителя учреждения, осуществлять анализ выявленных отклонений от установленного законодательством и локальными актами учреждения порядка использования финансовых средств, определять эффективность использования ресурсов учреждения, выявлять причины и условия, способствующие совершению выявленных нарушений.
Основными задачами службы могут являться:
) организация, поддержание и развитие системы финансово-хозяйственного контроля (предварительного, текущего, последующего) за деятельностью структурных подразделений учреждения;
) проведение анализа результатов и эффективности деятельности структурных подразделений учреждения в части использования финансовых средств, в том числе:
контроль над исполнением доходной и расходной частей бюджета учреждения по источникам формирования и направлениям использования;
контроль целесообразности и эффективности приобретения и использования оборудования, расходных материалов и других товарно-материальных ценностей;
контроль над соблюдением требований бухгалтерского учета при приобретении, использовании и списании имущества;
) проведение анализа деятельности учреждения в финансово-хозяйственной сфере и разработка направлений развития учреждения;
) взаимодействие с внешними контрольными и надзорными органами, разработка предложений по снижению финансовых и управленческих рисков.
Финансовому контролю в здравоохранении присущи свойства не только финансово-экономического, но и социального контроля, позволяющего упорядочить финансовые потоки и способствующего совершенствованию финансового обеспечения лечебно-оздоровительных предприятий и оптимизации источников их финансирования на этапах формирования, распределения и расходования всех ресурсов в здравоохранении.
Исходя из сути контроля (контроллинга) можно определить одну из его основных задач - выбор и обеспечение функционирования наиболее эффективной структуры системы управления, что подразумевает использование соответствующих моделей и согласование их входных и выходных данных, определение последовательности их реализации, выбор критерия эффективности использования моделей (табл. 3).
Таблица 3
Критерии эффективности использования моделей
| Критерий | Содержание критерия |
| Результативность | Соотношение фактического результата достижения целей, поставленных службой контроллинга лечебно-оздоровительного предприятия, с плановым результатом (например, прибыль от реализации услуг и продукции лечебно-оздоровительного предприятия по факту за отчетный период/прибыль от реализации услуг и продукции по его плану за тот же период) |
| Действенность | Увеличение по результатам внедрения контроллинга доходной и экономия расходной части бюджета лечебно-оздоровительного предприятия (сумма прироста чистой прибыли, в том числе по услугам жилищного фонда, службы питания, медицинской службы и т.п., экономия затрат по предприятию в целом и по указанным подразделениям) |
| Экономичность | Отношение экономических результатов от деятельности лечебно-оздоровительного предприятия к совокупности затрат на содержание службы контроллинга (прирост прибыли от реализации услуг и продукции/затраты на создание службы контроллинга) |
В общем случае конечным результатом деятельности любого бюджетного учреждения являются услуги, оказываемые населению. Для получения максимума качества и количества этих услуг необходимо выявить непосредственных производителей, а также тех, кто обслуживает этот процесс производства, осуществляет необходимую для этого вспомогательную деятельность. Ранжируя деятельность работников бюджетного учреждения по степени важности в обеспечении непосредственного процесса получения конечного результата, можно выявить оптимальные условия деятельности бюджетного учреждения, направления дальнейшего совершенствования работы, повышения качества производимых услуг, увеличения востребованности их обществом.
Для максимально эффективного использования бюджетных ресурсов в любом типе бюджетных учреждений и при производстве любых услуг нужного качества и количества необходимо прежде всего выявление всех необходимых элементов производственного процесса, условий, ресурсов, трудовых операций, обеспечивающих получение конечного результата, а также системы стимулов, совокупное действие которых направит деятельность бюджетного учреждения на достижение декларированной (директивно установленной) цели, а не подменит ее иной, реальной, более удобной для достижения и отчета.
Для получения от деятельности бюджетного учреждения максимума декларируемого результата необходимо прежде всего стимулировать непосредственных производителей услуг (врачей, учителей, экскурсоводов, водителей общественного транспорта и т.д.) и лишь во вторую очередь - управленческий, вспомогательный и обслуживающий производство персонал. При этом вознаграждение этих категорий работников должно быть поставлено в прямую зависимость от вознаграждения непосредственных производителей государственных услуг. Только в этом случае можно будет избежать конфликта разнонаправленных интересов подразделений и отдельных работников и создать объективно необходимые условия для концентрации усилий всего коллектива бюджетного учреждения на достижение декларируемой цели и максимума количества и качества конечного результата.
Вследствие переноса акцента в вопросах оценки трудозатрат и распределения вознаграждения в бюджетных учреждениях с непосредственного процесса производства услуг на управление производством и его обслуживание не только снижаются качество и количество услуг, производимых в конкретном бюджетном учреждении в конкретный период времени, но и падает престижность профессии непосредственных производителей в сравнении с профессиями тех, кто обладает эксклюзивными возможностями оценивать свой и чужой труд и распределять вознаграждение сообразно этим оценкам. Следовательно, сокращаются возможности пополнения в ближайшем будущем рядов непосредственных производителей квалифицированными специалистами, способными обеспечить производство на уровне мировых стандартов. Без этого никакое образование, повышение квалификации и стимулирование вспомогательного и обслуживающего персонала бюджетных учреждений не способны поднять качество непосредственного производства государственных (муниципальных) услуг.
Создание условий для максимальной отдачи от непосредственных производителей услуг является еще одним непременным условием получения от бюджетного учреждения максимума количества и качества конечного результата. Для его выполнения необходимо следующее:
создание условий для непрерывного повышения квалификации непосредственных производителей услуг, включая повышение уровня профессиональных знаний, отработку психологических приемов разрешения конфликтных ситуаций, освоение других знаний и навыков, необходимых для представителей публичных профессий;
создание эффективной системы оценки трудозатрат и оплаты труда, максимально стимулирующей непосредственных производителей услуг к полной трудовой отдаче;
использование средств и способов нематериальной мотивации. Для бюджетной организации с весьма скромными возможностями материального поощрения сотрудников крайне важно широко использовать различные способы нематериального стимулирования, создать максимально благоприятный морально-психологический климат, поощрять инициативы работников. Возможность работать в команде, где создаются возможности и поддерживается стремление работников к самосовершенствованию, профессиональному росту, самовыражению личности, является одним из сильнейших мотивирующих факторов, в значительной степени компенсирующим недостатки системы материального стимулирования и организации работы.
|
|
|
