Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита

• латентная;

• гипертоническая — самая тяжелая;

• смешанная;

• нефротическая (отечная).

Гипертоническая форма характеризуется:

• гипертензией;

• небольшими изменениями в моче:

— невысокая протеинурия;

— цилиндрурия — незначительная;

— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.

Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:

• гипертензия;

• неустойчивое артериальное давление;

• затем стабильная гипертензия;

• больше повышено систолическое артериальное давление;

• гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии;

• увеличение левого желудочка;

• акцент II тона на аорте;

• на глазном дне — сужение артерий;

• отеков нет;

• протеинурия редко превышает 1 г/л.

Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.

Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хронического гломерулонефрита:

• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;

• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;

• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;

• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность);

• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;

• даже при небольшой кровопотере (до 1 л) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;

• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);

• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;

• гестоз сопровождается анемией.

При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Прерывание беременности проводится путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопатического кровотечения.

В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе отека мозга.

При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.

При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (СЗП, 20% раствор альбумина).

Необходимы препараты антиагрегантного действия (трентал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).

Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.

Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора («последняя капля», переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это могут быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с плохим обезболиванием, родостимуляцией), коагулопатия потребления, переходящая в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивной формы).

Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации введением коллоидов, кристаллоидов и растворов дек-страна в сочетании с сосудорасширяющими и антиагрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 50—400 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.

При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.

На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).

При выраженной анемии — переливание эритроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).

Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000000 КИЕ/сут, контрикал 60 000 АТрЕ/сут, гордокс).

Родоразрешение при гестозе

Общие положения

Выбор метода и времени для родоразрешения при гестозе зависит прежде всего не только от степени тяжести гестоза у беременной, но и от акушерской ситуации и состояния плода.

Во все времена акушеры считали, что осторожное и бережное родоразрешение через естественные родовые пути является наиболее благоприятным для матери и плода.

Однако для этого необходимы условия:

• полная соразмерность головки плода и таза матери;

• «зрелая» шейка матки, отражающая синхронную готовность организмов матери и плода к родам [«зрелая» шейка матки располагается по оси таза, имеет длину 1,5—1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2—3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки];

• головное предлежание плода;

• молодой возраст первородящей (не старше 30 лет);

• отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и др.), а также патологии со стороны матки, которая могла бы вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, центрипетальный или подслизистый рост опухоли, аденомиоз, опухоли придатков матки, двурогая матка и др.);

• отсутствие крайне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, который таит в себе нераспознанную опасность для матери и плода (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными повреждениями ЦНС, бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, операции по поводу злокачественных опухолей, осложненное течение предыдущих родов и абортов и др.);

• удовлетворительное состояние фетоплацентарной системы, позволяющее прогнозировать хорошую адаптацию плода на стресс родов.

Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бережно, с адекватным обезболиванием, применением спазмолитических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (сочетанное гипотоническое и коагулопатическое).

Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому для матери и для плода.

Ведущими нарушениями у матери являются иммунные поражения сосудов, тромбоцитов, гиповолемия, гипертензия, хроническая тканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге (при тяжелом гестозе, преэклампсии, эклампсии), нарушения в системе микроциркуляции; у плода — задержка роста, хроническая гипоксия, снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока.

Проведенные нами (совместно с проф. И. О. Макаровым) исследования состояния матери и плода при гестозе показали, что их антистрессовая устойчивость снижена, а при тяжелом гестозе — существенно снижена.

Мощная активация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем в родах сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоактивных биологических субстратов стрессорной реакции. В родах происходит значительная стимуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у роженицы.

В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, липолиза, ПОЛ. При наличии снижения окислительно-восстановительных, детоксикационных функций печени, нарастающей артериальной гипертензии и крайней степени напряжения регулирующих систем любое дополнительное агрессивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, болезненные манипуляции) могут молниеносно вызвать критическую гипертензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эклампсия).

Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем во время беременности и в послеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и путем кесарева сечения.

Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для гестоза осложнения: преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, тяжелое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформулировал по существу классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся:

• возможное устранение всяких раздражителей;

• систематическое планомерное введение наркотических средств;

• раннее вскрытие плодного пузыря;

• бережное родоразрешение.

Многие из этих положений сохранили значение до настоящего времени. Родоразрешение является основным методом прекращения гестоза у матери, хотя для недоношенного и незрелого ребенка оно не всегда благоприятно. Иногда возникают обстоятельства, когда у ребенка больше шансов на выживание вне организма матери. Оптимальной стратегией в такой ситуации является родоразрешение, при котором будут сохранены жизнь и здоровье матери и ребенка.

Родоразрешение беременных с гестозом следует проводить на фоне относительной стабилизации артериального давления, клинических и лабораторных показателей, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома (если, разумеется, это еще возможно).