 |
Клиника иммуноконфликтной беременности. Наиболее частые осложнения
|
|
|
|
Клиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния.
Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген — антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников.
В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности.
Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность.
При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30—40% случаев возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно.
Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть:
• угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%);
• анемия, гипотония (30%);
• фетоплацентарная недостаточность (25—30%);
• гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25%);
• преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3—5%);
• эмболия околоплодными водами (1—2%);
• ДВС-синдром (3—5%);
• гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Частота осложненного течения беременности у резус-отрицательных сенсибилизированных женщин составляет 10—23%, у резус-отрицательных сенсибилизированных с развившейся гемолитической болезнью плода — 30—35%.
|
|
|
Таким образом:
• гемолитическая болезнь плода и новорожденного может возникнуть при несовместимости крови матери (резус-отрицательная) и плода (резус-положительная);
• при каждой последующей беременности гемолитическая болезнь протекает тяжелее;
• если кровь отца и матери ребенка резус-отрицательна, то его кровь не может быть резус-положительной;
• если кровь отца резус-положительна, то ребенок может быть как гетерозиготным по гену Rh (вероятность резус-положительной группы крови у плода составляет 50%), так и гомозиготным по этому гену (вероятность резус-положительной группы крови у плода равна 100%);
• анти-D-IgG назначают только в качестве профилактики изоиммунизации; он бесполезен после того, как сенсибилизация матери к антигенам системы резус уже произошла;
• инвазивные методы взятия материала у плода (для определения резус-фактора или группы крови) могут повысить титр анти-D-антител у ранее сенсибилизированной женщины;
• сенсибилизация происходит после повторных беременностей, аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, а также при неполноценности барьерных механизмов защиты (плацентарный барьер, плодные оболочки).
Ведение беременных с резус-отрицательной кровью
Задачи наблюдения
1. Выявить наличие сенсибилизации у беременной.
2. Оценить факторы риска возникновения гемолитической болезни плода.
3. Провести неспецифическую десенсибилизирующую и специфическую профилактику резус-сенсибилизации.
4. Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.
Выделяют три группы наблюдения:
I группа — резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. II группа — резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). III группа — резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.
|
|
|
Алгоритм обследования
▲ Подробный сбор анамнестических данных.
Анамнез позволяет выявить возможность сенсибилизации у беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным исходом (самопроизвольный выкидыш, осложненные роды с оперативным родоразрешением), а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.
▲ Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резус-положительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).
▲ Исследование наличия в крови матери плодовых эритроцитов (антигенов). Для этого используется микроскопия мазка крови, обработанного кислым реагентом. При этом материнские эритроциты разрушаются, а плодовые сохраняются.
Титр антител определяют до 30 нед 1 раз в месяц. С 31-й до 36-й недели —2 раза, после 36 нед — еженедельно. По показаниям — чаще.
Титр антител означает наибольшее разведение сыворотки крови, при которой она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител — кратный двум. Например 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:64 и т. д.
Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре — здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее при титре 1:16, 1:32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода.
|
|
|
Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
• нарастание титра антител;
• «скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител);
• появление антител в I триместре беременности.
Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1:2,
1:4, 1:8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода.
Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.
▲ Определение полных и неполных антител. Следует различать агглютинирующие (неполные) и блокирующие (полные) антитела.
Агглютинирующие (неполные) антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными эритроцитами 0(1) или одноименной группы крови. Величина титра агглютинирующих антител не в полной мере отражает тяжесть резус-сенсибилизации. Относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют небольшую молекулярную массу (160 000), легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной гемолитической болезни плода.
Блокирующие (полные) антитела не дают видимой агглютинации, но осуществляют блокаду эритроцитов. Определяют блокирующие антитела с помощью пробы Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах антитела. Блокирующие антитела обычно сохраняются у женщин, перенесших трансфузию резус-несовместимой крови или эритроцитной массы, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности (смерть плода). Блокирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Их молекула имеет большие размеры (молекулярная масса 1 000000) и поэтому они не переходят через плацентарный барьер. Блокирующие антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни и сохраняются по механизмам иммунологической памяти.
Антирезусные антитела умножаются в количестве при последующих резус-положительных беременностях.
|
|
|
▲ Определение генотипа отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный). Для прогнозирования гемолитической болезни плода определенное значение имеет выявление генотипа отца ребенка относительно его резус-антигена. При гомозиготном типе резус-фактора (например Rh DD) плод всегда будет резус-положительным и развитие гемолитической болезни очень вероятно. При гетерозиготном типе Rh-фактора (Rh DD или Сс) у отца ребенка вероятность наследования резус-фактора у плода составляет 50%.
Генотип крови отца ребенка очень важно определять в программе ЭКО и в программе антенатальной профилактики резус-сенсибилизации у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (первобеременные, женщины, родившие резус-отрицательных детей).
При гомозиготном типе крови отца ребенка профилактика сенсибилизации (иммунизации) необходима.
|
|
|
