 |
Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки
|
|
|
|
Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.
▲ Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).
▲ Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.
▲ Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).
▲ Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.
▲ Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5—6 см — к средним, 7—8 см и более к большим размерам.
▲ Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1—4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более — к выраженной степени миоматозного изменения матки.
▲ Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный — центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.
▲ Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.
▲ Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности.
|
|
|
Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром «обкрадывания» плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.
▲ Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).
▲ Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30—35 лет и старше происходят процессы «старения миоцитов».
Часть так называемых нормальных «средних» миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров.
Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40—50 лет. Если до 30—35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30—35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах «старения» матки. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки.
Акушеры выделяют поздний возраст (30— 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.
|
|
|
Таблица 14.2. Степени риска осложненного течения беременности и родов для матери и плода у больных с миомой матки
| Факторы риска | Низкая степень | Высокая степень |
| Особенности анамнеза | Существенно не отягощен | Отягощен |
| Наличие рубца на матке после оперативных вмешательств | Отсутствует | Имеется |
| Сопутствующие заболевания и их особенности | Не являются противопоказанием к беременности | Осложняют течение беременности |
| Локализация и расположение миоматозных узлов | Подбрюшинные, межмышечные, располагаются в дне и теле матки | Межмышечные, центрипетальный рост, шеечные, перешеечные миомы, нижний сегмент матки |
| Размеры диаметра наибольшего миоматозного узла, см | Небольшие (до 7 см в диаметре) | Большие (8—10 см и более) |
| Количество миоматозных узлов | Мало (1—4) | Много (5 и более) |
| Форма роста миоматозного узла | В сторону серозного покрова (подбрюшинный, межмышечный) | Центрипетальный рост. Наличие деформации полости матки |
| Локализация плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу | Плацента вдали от миоматозного узла | Плацента в проекции расположения миомы («плацента на узле») |
| Вторичные изменения в узлах опухоли | Отсутствуют или мало выражены | Выраженные изменения в узлах опухоли (болевой синдром, повышение тонуса матки) |
| Возраст первобеременной | Молодой | 30—35 лет и старше |
| Наследственность по опухолевым заболеваниям | Не отягощена | Отягощена |
| Гистотип опухоли по клиническим и дополнительным исследованиям | Простая | Пролиферирующая |
Примечание. При наличии смешанного варианта миомы матки следует принимать во внимание вышеперечисленные факторы риска, в том числе доминирующего узла (наибольшего по диаметру и расположенного неблагоприятно).
▲ Наследственность по опухолевым заболеваниям.
Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10—15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу.
Суммируя отдельные вышеперечисленные факторы риска, можно отнести пациентку к низкой или высокой степени риска (табл. 14.2).
Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.
|
|
|
Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.
Принимают во внимание следующие факторы:
▲ Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.
▲ Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22—24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.
▲ Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.
▲ Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).
▲ Предельно поздний репродуктивный возраст (39—42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.
|
|
|
