Академическая история болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание – Острый односторонний пиелонефрит

Осложнения основного заболевания –  

Сопутствующие заболевания –

Куратор: Студент группы №71413

Захаров Илья Дмитриевич

Сроки курации: 01.03.19 – 05.04.19

 

Петрозаводск, 2019 г.

Паспортная часть:

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 32 года

Дата рождения: 26.03.1986 г.

Место работы: не работает

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 31.03.19 – 19:01

Дата курации: 01.03.19 – 05.04.19

Поступила 31.01.19 Госпитализирована в терапевтическое отделение №2 БСМП.

 

Жалобы при поступлении, периодические жалобы, жалобы на момент осмотра:

На момент поступления в отделение предъявляла жалобы на высокую температуру 39, ноющие боли в спине больше слева, потливость по ночам, общую слабость, утомляемость, головные боли.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Хронический пиелонефрит в течение 25 лет. Обострений не было. За 3 дня до поступления появились ноющие боли в поясничной области больше слева, температура поднялась до 39, принимала НПВП. 31.03.19 вызвала участкового терапевта, направлена в БСМП.

В стационаре соблюдает режим №2, диета общая. Проводятся лабораторные и инструментальные исследования. Клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ

 

История жизни (anamnesis vitae):

Родилась в семье, состоящей из трех человек, сестра старше на 8 лет.

Не работает.

Проживает в гражданском браке. Психологическая обстановка в семье и условия проживания нормальные.

Питание разнообразное, но не исключает употребление жареной еды, майонез, продукты быстрого приготовления.

Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Корью не болела. Гепатит, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. Донором не была, гемотрансфузий и оперативных вмешательств не проводилось.

Менструации регулярные.

Наследственность: не отягощена

Аллергоанамнез: аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты и другие все возможные аллергены никогда не отмечала.

Вредные привычки: Курит

Настоящее объективное состояние (status praesens objectivus):

Общее состояние больного на момент осмотра средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, удовлетворительного питания, ИМТ=23, рост 168 см, масса тела 67 кг. Температура тела нормальная.

Кожные покровы: цвет обычный, без пигментаций, высыпаний, гематом.

Сосудистые изменения: отсутствуют.

Рубцы: нет.

Видимых опухолей нет.

Влажность кожи умеренная. Эластичность и тургор тканей сохранены.

Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные, чистые.

Ногти и волосы без патологических изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, эластичные, безболезненные, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила достаточна. Контрактур, уплотнений в мышцах нет. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена.

Кости без патологических изменений.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено Болезненности при пальпации суставов нет.

Дыхательная система

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет. Сатурация 99%.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка умеренно резистентна, эластична. Голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы лёгких

 

 

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди выше ключицы	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина поля Кренига	6 см	6 см
	Нижние границы легких
Linea parasternalis	V межреберье	Не определяется
Linea medioclavicularis	VI межреберье	Не определяется
Linea axillaris anterior	VII межреберье	VII межреберье
Linea axillaris media	VIII межреберье	VIII межреберье
Linea axillaris posterior	IX межреберье	IX межреберье
Linea scapularis	X межреберье	X межреберье
Linea paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края по l. axillaris media	7 см	7 см
Подвижность нижнего легочного края по l. scapularis	5 см	5 см

Аускультация лёгких

Над всей поверхностью лёгких – везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры, хрипы не определяются. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Сердечно – сосудистая система:

Исследование артерий и вен

При осмотре проекций артерий и вен патологических пульсаций не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, удовлетворительного наполнения. Частота пульсовых колебаний - 84 в минуту.

Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба.

Перкуссия сердца:

	Границы относительной сердечной тупости	Границы абсолютной сердечной тупости
Правая	В IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	В IV межреберье, по левому краю грудины
Левая	В V межреберье на 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinister	В V межреберье, на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя	Верхний край III ребра по дополнительной линии между l. parasternalis и l. sternalis	В IV межреберье по дополнительной линиии между parasternalis и sternalis

 

Правая граница сосудистого пучка располагаются во II межреберье у правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левого края грудины. Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 4 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: Ритм правильный; ЧСС – 84 уд/мин; выслушивается 2 тона; тоны ясные; I тон – обычной звучности, расщеплений/раздвоений нет; II тон – обычной звучности, не акцентирован, расщеплений/раздвоений нет; шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык чистый, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений.

Осмотр живота

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота

Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Окружность живота 68 см.

Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.

Пальпация печени

При пальпации печени определяется её ровный гладкий край. Пальпация безболезненна.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно – ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 7 см

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус симптом отрицательны.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Стул регулярный, оформленный, обычной окраски, 1 раз в сутки.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча мутная желтого цвета.

Почки не пальпируются. Диурез достаточный. Периферических отеков нет.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: