 |
Нервная и эндокринная система
|
|
|
|
Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена при пальпации. Тремора век, пальцев рук, языка нет.
Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.
Предварительный диагноз:
Диагноз поставлен на основании характерных жалоб пациентки:
Основное заболевание: Острый пиелонефрит
На основании жалоб пациентки на высокую температуру 39, ноющие боли в спине больше слева, потливость по ночам, общая слабость, утомляемость, головные боли.
На основании данных анамнеза заболевания: Хронический пиелонефрит в течение 25 лет. Обострений не было. За 3 дня до поступления появились ноющие боли в поясничной области больше слева, температура поднялась до 39, принимала НПВП.
Можно сформулировать предварительный диагноз – Острый пиелонефрит.
Для уточнения предварительного диагноза будут проведены инструментальные методы диагностики и лабораторные исследования.
План обследования
Общий анализ мочи-для исследования функции почек.
Бактериологическое исследование мочи- для исследования патогенной флоры.
Биохимический анализ крови- для анализа фильтрационной способности почек
Осмотр хирурга для выявления острой хирургической патологии
ЭКГ - для исключения сопутствующей патологии, выявления нарушений ритма, признаков ишемии – депрессия или подъем ST. Признаки ОИМ: отсутствие зубца R, патологический зубец Q, подъем ST, депрессия ST, отрицательный зубец Т.
Анализ крови для определения группы крови и резус-фактора.
Анализ крови на наличие АТ к ВИЧ, вирусу гепатита С, В, сифилису.
Общий анализ крови – позволяет получить общую картину состояния крови.
Коагулограмма – для выявления наличия риска повышенного тромбообразования.
|
|
|
Цифровая рентгенография легких – с целью выявления изменений в легочной ткани, положения средостения, наличия уплотнений на стенках аорт
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Клинический анализ крови от 31.03.19:
| Показатель | Результат | Реф. интервал |
| Гематокрит | 42.6% | 37.00-47.00 |
| Эритроциты | 4.68*1012/л | 3.50-5.00 |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 91 фл | 80.00-100.00 |
| Тромбоциты | 211*109/л | 100.00-300.00 |
| Гемоглобин | 146 г/л | 110.00- 150.00 |
| Лейкоциты | 26.43*109/л | 4.00-10.00 |
| Cред. содержание Hb в эритроците (MCH) | 31.1 пг | 27.00-34.00 |
| Сред. концентрация Hb в эритроците (MCHC) | 342.00 г/л | 320.00-360.00 |
| Нейтрофилы | 22.55% | 48.00-78.00 |
| Моноциты | 6,9% | 3.00-12.00 |
| Эозинофилы | 0.01% | 0.50-5.00 |
| Базофилы | 0.05% | 0.00-1.00 |
| Лимфоциты | 7.60% | 19.00-40.00 |
| Средний объём тромбоцита (MPV) | 9.7 фл | 6.50-12.00 |
Биохимический анализ крови от 31.03.19:
| Показатель | Результат | Реф. интервал |
| Глюкоза | 4.0 ммоль/л | 4.6-6.4 |
| Мочевая кислота | 124 мкмоль/л | 150.00-350.00 |
| Липаза | 45 ед/л | 8.0-78.0 |
| Гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ) | 20 ед/л | 5.0-36.0 |
| Общий холестерин | 5 ммоль/л | 4.45-7.69 |
| Общий белок | 76.5 г/л | 62.0-81.0 |
| АсТ | 29 ед/л | 7.0-31.0 |
| АлТ | 30 ед/л | 7.0-31.0 |
| Общий билирубин | 7 мкмоль/л | 5.0-21.0 |
| Мочевина | 4.6 ммоль/л | 2.9-7.5 |
| Креатинин | 90 мкмоль/л | 44.0-84.0 |
| Калий | 4.42 ммоль/л | 3.60-5.50 |
| Натрий | 141.0 ммоль/л | 135.0-150.0 |
| Мочевая кислота | 124 | |
| Альбумин | 43.2 г/л | 35.0-50.0 |
| С-реактивный белок | 289.8 мг/л | 0.0-5.0 |
| Альфа-амилаза | 349 МЕ/л | 25.0-125.0 |
| Щелочная фосфотаза | 79 МЕ/л | 0.0-270.0 |
| Железо | 22.0 мкмоль/л | 10.7-32.2 |
Общий анализ мочи от 31.03.19:
| Показатель | Результат | Реф. интервал |
| Глюкоза | Отрицательно | 0-3 ммоль/л |
| Белок | 0.3 г/л | 0.00-0.30 |
| Билирубин | Не обнаружено | 0.0-17.0 мкмоль/л |
| Уробилиноген | норма | 0.0-17.0 |
| pH | 6.0 | 5.0-9.0 |
| Кетоны | 0.5 ммоль /л | 0-0.5 ммоль/л |
| Нитриты | Позитивны | |
| Лейкоциты | Са125 | 0-15 кл/мкл |
| Удельный вес | 1.020 | |
| Цвет | Желый | |
| Микроскопия мочи | ||
| Эритроциты | 3+ | 0-10 |
| Лейкоциты | 2+ | |
| Бактерии | ++++ в п/зр | |
| Дрожжи | 0 в п/зр | |
| Слизь | +- в п/зр | |
Коагулограмма (31.03.19)
|
|
|
| Показатель | Норма | Значение |
| Фибриноген | 1,7 – 4,0 г/л | 9.94 г / л |
| АЧТВ | 24 – 34 сек | 71.1 сек |
| Протромбиновое время | 15.3 сек | |
| МНО | 1 | |
| Протромбин по Квику | 70 – 142% | 99.6% |
Заключение: повышен уровень фибриногена и АЧТВ.
УЗИ почек: 01.04.19
Почки обычной формы, расположение, не увеличены, паренхима обычной эхогенности. Подвижность сохранена. Уродинамика почек не нарушена. Конкременты достоверно не определяются. Мочевой пузырь наполнен недостаточно, объемом около 50 мл. Содержимое прозрачно. Мочеточники в нижней трети не расширены.
ЭКГ 31.03.19
Синусовая тахиаритрмия. ЧСС 84 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.
Рентгенография легких 31.03.19
Органы грудной полости в пределах возрастной нормы
Осмотр хирурга 31.01.19
Данных за острую хирургическую патологию нет.
Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование:
На основании жалоб пациентки на высокую температуру 39, ноющие боли в спине больше слева, потливость по ночам, общая слабость, утомляемость, головные боли.
На основании данных анамнеза заболевания: Хронический пиелонефрит в течение 25 лет. Обострений не было. За 3 дня до поступления появились ноющие боли в поясничной области больше слева, температура поднялась до 39, принимала НПВП.
На основании данных дополнительного исследования- Положительный симптом поколачивания в поясничной области. Клинический анализ крови- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Токсическая зернистость в лейкоцитах.
Общий белок и фракции- увеличение уровня глобулинов.
Повышение уровня мочевины и креатинина.
У пациентки можно выявить следующие синдромы:
Мочевой синдром- протеинурия превышающая физиологическое выделение белка 0.3 г в сут. Гематурия. Цилиндрурия. Бактериоурия.
Нефротический синдром - протеинурия
Синдром острой почечной недостаточности - нарушение клубочковой фильтрации
Можно сделать заключение о наличии у больной острого пиелонефрита.
Этиология и патогенез
Пиелонефрит – инфекционное заболевание. Его возбудителями служат инфекционные агенты неспецифической природы: кишечная палочка, энтерококк, стафилококк и другие бактерии, однако в большинстве случаев речь идет о кишечной палочке (40 %) и смешанной флоре (38 %).
|
|
|
Обращается внимание на L-формы бактерий, протопласты (тела бактерий, лишенные оболочек, способные поддерживать инфекцию), кандиды, которые могут вызывать хронический пиелонефрит.
Источниками инфекции могут быть тонзиллы, заболевания половых органов и толстого кишечника, т. е. инфекционные агенты могут проникать в почку, в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий пиелонефрит), что наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (брюшном тифе, гриппе, ангине, сепсисе).
Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (урогенный восходящий пиелонефрит), которому способствуют дискинезия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (везикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный рефлюкс).
Восходящий пиелонефрит, как правило, осложняет те заболевания мочеполовой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры мочеточников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой системы), поэтому он часто развивается и во время беременности.
Возможен и лимфогенный занос инфекции в почки (лимфогенный пиелонефрит), когда источником инфекции являются толстая кишка и половые органы.
Для развития пиелонефрита, помимо проникновения инфекции в почки, большое значение имеют реактивность организма и ряд местных причин, обусловливающих нарушение оттока мочи и мочевой стаз.
Этими же причинами объясняется возможность рецидивирующего хронического течения болезни.
Попавшие микроорганизмы при функциональных и морфологических изменениях мочевых путей, ведущих к стазу мочи, нарушениях венозного и лимфатического оттока из почки, способствующих фиксации инфекции в почках, вызывают очаговые и полиморфные зоны воспалительных инфильтратов и нагноение интерстиция одной или обеих почек.
|
|
|
Поражается интерстициальная ткань канальцев, а затем и нефронов.
Возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов, развиваются явления гиалиноза, артериолосклероза вплоть до вторично сморщенной почки.
В последние годы определенная роль в развитии хронического пиелонефрита отводится аутоиммунным реакциям: под влиянием бактериальных антигенов на базальной мембране клубочковых капилляров откладываются иммуноглобулин G и комплемент, вызывающие ее повреждение.
Переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют: запоздалая диагностика острого пиелонефрита, несвоевременная госпитализация, наличие хронических инфекций, сахарного диабета, подагры, злоупотребление анальгетиками – фенацетином.
Хронический пиелонефрит чаще встречается у женщин (50 %), чему способствуют беременности, особенно повторные (эстрогены вызывают атонию гладких мышц мочевых путей), в детском возрасте у девочек, что связано со строением мочевых путей, их аномалиями.
Лечение и его обоснование
1. Режим – 2 – постельный
2. Диета – 1 – базисная диета с физиологическим содержанием БЖУ (2170 – 2400 Ккал в сут.). Белки 85 – 90 г, жиры 70 – 80 г, углеводы 300 – 330 г.
3. Лекарственная терапия
-анальгин
-димедрол (в/м при болях)
антибактериальную терапию:
Фторхинолоны II поколения:
- ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в суткит (внутрь)
Аминогликозиды II поколения:
- гентамицин сульфат 80 мг 3 р/сут в/м
Цефалоспорины II поколения:
- цефуроксим 0,5г 2р/сут в/м
Патогенетическое лечения - назначают нестеродные противовоспалительные препараты (НПВС): парацетамол, нимесулид, мовалис, вольтарен и др. также препараты для улучшения почечного кровотока (гепарин, курантил, трентал), повышения общей реактивности -- поливитамины, адаптогены (жень -- шень и др.). Назначается фитотерапия: толокнянка, листья брусники.
Rp.: Sol. Diclofenaci 3.0
Dtdn. 3 in ampullis
S. В/м 1 раз в сутки
Прогноз:
Для здоровья – благоприятный при правильном лечении и систематическом наблюдении уролога и контролем анализа мочи.
Для жизни – благоприятный
Профилактика:
Избегать переохлаждений.
Ежедневно выпивать около 2 л любой жидкости, включая супы, напитки, овощи, а также не меньше 0,5 л чистой фильтрованной воды без газа.
Соблюдать личную гигиену.
Следить за здоровьем зубов, десен и ротовой полости в целом.
Потреблять соки, морсы и напитки, богатые витамином С.
Своевременно лечить насморк, ангину.
Раз в год проходить плановое медицинское обследование со сдачей анализа мочи и УЗИ почек.
Дневник:
| Дата | Дневник | Лечение |
| 01.04.2019 | Состояние средней тяжести, в сознании. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ЧСС 84 в минуту. ЧДД 17 в минуту. Сатурация О2 на воздухе 99%. Дыхание везикулярное, проводится в обе половины грудной клетки. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен в размерах за счет асцита (не напряжен), при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание безболезненное, моча мутная, желтого цветы. Диурез достаточный, периферических отеков нет | Режим 2 Стол 1 Диклофенак 3.0- вм |
| 02.04.2019 | Состояние средней тяжести, в сознании. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Пульс 82 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ЧСС 82 в минуту. ЧДД 17 в минуту. Сатурация О2 на воздухе 99%. Дыхание везикулярное, проводится в обе половины грудной клетки. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен в размерах за счет асцита (не напряжен), при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание безболезненное, моча мутная, желтого цветы. Диурез достаточный, периферических отеков нет | Режим 2 Стол 1 Диклофенак 3.0- вм |
| 03.03.2019 | Состояние средней тяжести, в сознании. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Пульс 82 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ЧСС 82 в минуту. ЧДД 17 в минуту. Сатурация О2 на воздухе 99%. Дыхание везикулярное, проводится в обе половины грудной клетки. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен в размерах за счет асцита (не напряжен), при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание безболезненное, моча мутная, желтого цветы. Диурез достаточный, периферических отеков нет | Режим 2 Стол 1 Диклофенак 3.0- вм |
|
|
|
Температурный лист:
| Дата | 05.03 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стац. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | ||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидк днем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
12 |
