Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях

Гастродуоденальные кровотечения

 

Общие положения: немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Госпитализация должна осуществляться в хирургические отделения.

В анамнезе: у 3/5 ранее имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, либо язвенный анамнез с неуточненной язвой (боли в эпигастрии, отрыжка, изжога). Характерным является усиление болей и диспептических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).

Общие симптомы: наличие рвоты кровью, либо наличие стула «черного цвета». Признаки острой кровопотери: бледность, головокружение, тошнота, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние.

На основании анамнеза можно судить, в известной мере, о характере кровотечения до поступления больного в стационар, его интенсивности, количестве излившейся крови, наличии сопутствующих заболеваний. Следует относиться критически к данным анамнеза о количестве излившейся крови, так как показания больного и его родственников, как правило, бывают преувеличенными.

Сведения больных о лечении при сопутствующих заболеваниях аспирином, гормо­нальными препаратами, антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами имеют определенное диагностическое значение, а также играют большую роль в определении консервативной тактики лечения.

Желтуха, болезни гепатобилиарной зоны, алкоголизм указывают на кровотечение при портальной гипертензии.

Почти патогномоничным симптомом для синдрома Маллори-Вейсса является кро­вавая рвота, появляющаяся после многократной рвоты без примеси крови, чаще всего по­сле употребления алкоголя или тяжелой физической работы.

Наличие «малых желудочных» жалоб, похудание, признаки дисфагии свидетельст­вуют о раке желудка.

У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единст­венным симптомом болезни.

После изучения анамнеза необходим тщательный осмотр больного с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки. В динамике отразить пульс, АД.

2. Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови однократно, затем Ег, Нв, Ht каждые 6 часов в первые су­тки, затем 2 раза в сутки до достижения Нв до 100 г/л.

2. Однократно (в первые 2 часа после поступления):

- группа крови, Rh-фактор,

- общий анализ мочи,

- сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок.

3. Обязательные инструментальные обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) - обязательно при поступлении больного, необходимо повторить в течение первых суток при неуточненном источнике кровоте­чения. При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения. ФГС-контроль выполнять на 5-7 сутки для уточнения динамики заживления язвы, при необходимости - повторная биопсия.

2. ЭКГ.

3. Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном ис­точнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного от­верстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтратив-ная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной бо­лезни - пенетрация язвы, стеноз.

Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадца­типерстной кишки.

4. ФЛГ - профилактическое исследование в плановом порядке.

4. Дополнительные исследования:

1. УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы, почек по показаниям.

2. Дуоденальное зондирование (причиной 30% всех видов язв является опистор-хоз).

3. Другие дополнительные обследования проводятся при подозрении на злокачест­венные заболевания, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004 г.)

Тяжесть кровопотери	Дефицит ОЦК (в %)	Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности *)
1. Клинические проявления	2. Уровень Нb, Ht
I степень	£ 15%	Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов	Нb ³ 100г/л Ht 40-45%
II степень	15-25%	Ортостатическая гипотензия (АД ¯ > 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС ­ чем на 20 уд.в /мин)	Нb 30-100 г/л Ht 30-40 %
III степень	25-35%	Артериальная гипотензия (80 < АД сист. < 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС > 100 в мин). Тахипноэ (30 > ЧДД > 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез < 20 мл/час, ортостатический коллапс	Нb – 60-80 г/л Ht 20-30%
IV степень	>35%	Артериальная гипотензия (АД сист. < 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС > 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД > 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания	Нb < 60 г/л Ht < 20 %

Определение источника и интенсивности кровотечения:

(J. Forrest, 1989)

 

Интенсивность кровотечения	Эндоскопические признаки
Forrest I а	Струйное артериальное кровотечение
Forrest I b	Активное венозное кровотечение
Forrest II а	Активного кровотечения нет. Видимый тромбированный сосуд в дне язвы
Forrest II b	Активного кровотечения нет. Сгусток крови на дне язвы.
Forrest II c	Активного кровотечения нет. Солянокислый гематин на дне язвы.

Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях

Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состоя­ния, причины, обусловившей возникновение кровотечения.

Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического кабинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.

Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.

При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:

1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный),

2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда,

3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения вокруг зоны кровотечения,

4) лазерная фотокоагуляция,

5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ - ферракрил, трансамча, капрофер и др.,

6) местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ термозонд,

7) аргоноплазменная коагуляция,

8) комбинированный эндогемостаз.

Консервативная терапия

1. Полный физический и психический покой (то есть, строгий постельный режим). Все лечебные и диагностические процеду­ры, транспортировки должны проводиться больному в положении лежа.

2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.

3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного.

4. Отмывание кишечника от крови - сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула коричневого цвета.

5. Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги.

6. Парентеральное введение препаратов:

а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, за­тем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).

б) этамзилат натрия 12,5% - 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки;

в) платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;

7. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Пере­ливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой сте­пени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 70 г/л).

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: