Показания к операции и метод оперативного вмешательства

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная крово­течением.

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар. Больной с про­должающимся кровотечением должен быть подан из эндоскопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную.

Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консервативное лечение, во время пребывания больного в стационаре.

Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре после короткого периода интенсивной предоперационной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям (Forrest IIa или IIb при кровопотере средней или тяжелой степени):

Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анамнезе, тя­жесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутствующих заболева­ний, характер проводимой консервативной терапии.

Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы (язва малой кривизны желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки), размеры (более 1 см), состояние краев язвы (каллезные, подрытые).

Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоскопически - признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные крово­течением; хронические пенетрирующие язвы; особенно задней стенки двенадцатиперст­ной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотечение с давностью до 2-х суток.

Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически ус­тойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.

Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со средней степе­нью кровопотери при давности кровотечения до 2-х суток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по разным причинам отказались от экстренной опе­рации. Всем остальным больным показана консервативная терапия по вышеописанным принципам.

Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в же­лудок или выполнить повторную ФГС.

Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения показана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.

Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана ре­зекция желудка с сохранением пилорического жома. При невозможности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана пороч­ной (так как по времени ее выполнения она нисколько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его состояния при поступлении).

Операция - гастротомия или дуоденотомия - прошивание язвы должна выполняться в исключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальной опе­рацией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведением ее за контур двенадцатиперстной кишки (экстерриторизацией).

При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в со­седние органы) показана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на У-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной киш­ки по Благитко. Резекция желудка «на выключение» не обеспечивает гемостаза и по­этому не показана.

При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В после­операционном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишечника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после операции обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.

Кровотечение при раке желудка

Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме детального ос­мотра опухоли, установления ее размеров, возможна гистологическая верификация. Сле-дует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.

Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о ради­кальности операции и ее объеме может решиться только во время операции.

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке желудка, на­значается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. - язвенная бо­лезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгеногра­фия легких, рентгеноскопия желудка, лапароскопия).

При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопоказаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, нали­чие отдаленных метастазов и при наличии гистологического подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить консервативную терапию.

Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровоточащего участка, по воз­можности - прошиванием тканей вокруг опухоли, перевязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при наличии отдаленных метастазов) допустима пал­лиативная резекция желудка.

При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по он­кологическим принципам.

Синдром Маллори-Вейсса

Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от коли­чества, протяженности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра повреж­денного сосуда.

Основной метод диагностики - ФГС. При выполнении ФГС при продолжающемся кровотечении показана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и де-зинтоксикационная терапия.

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки.

Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узло­выми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесооб­разно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Уши­вать разрывы следует с нижнего их угла. Прошивание разрывов дополняется перевязкой левой желудочной артерии (операция Стойка).

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеноч­ной недостаточности, так как высока угроза развития делирия.

Эрозивный гастрит

Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кро­вотечениями. Наиболее частая причина его возникновения - употребление алкоголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исключения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диагностики - ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).

Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. Язвенная болезнь). Показаны повторные ФГС с эндоскопической остановкой кровотечения с настойчивым поиском других хирургических источников кровотечения (дивертикул 12-перстной кишки, низкая язва, лейомиома).

Стрессовые, лекарственные язвы. Консервативное лечение, при безуспешности эндоскопической остановки – оперативное лечение в минимальном объеме (гастро- или дуоденотомия, прошивание язвы).

Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тон­кой кишки.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме вы­полненных операций, характере и продолжительности болевого синдрома.

Диагноз уточняется при ФГС - необходимо осматривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.

Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. Язвенная болезнь), делая упор на максимальные дозы Н-блокаторов.

При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследо­вание - рентгеноскопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса ба­риевой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зондирование.

Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Минимальный объем - гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, при наличии технических возможностей - стволовая ваготомия. При синдроме Золлингера-Эллисона показана экстрпация культи желудка.

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: