 |
Вес при поступлении- 70кг, вес при выписке - 70кг.
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО-1
ВЫПИСКА
Из медицинской карты стационарного больного № 912
Ф.И.О: Абдуразаков Арман Бахытбекович
Возраст: 07.12.1985гр (29лет)
Адрес: г. Алматы Ауэзовский р-н мкр. Таугуль -2 дом № 6 кв № 11
Род занятий и место работы: АД «Технодом» - оператор
Дата поступлении: 28.07..2015г
Дата выписки: 25.09.2015г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. МТ (-).
4 категория тип «новый случай».
Сопутствующий диагноз: Хронический простатит, ремиссия.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. МТ (-).
4 категория тип «новый случай».
Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе рассасывания. МТ (-).4 категория тип «новый случай».
Жалобы на слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Ранее туберкулезом не болел, туб.контакт отрицает. Изменения в легких выявлены при профорсмотре в ГП № 4, дообследован в ПТД. Взят на ДУ, начато лечение по
1 категории 18.06.2015г, госпитализирован в ЛТО-8 24.06.2015г, В ходе лечения 16.07.2015г установлена устойчивость HRSE, представлен на ЦВКК ТБ МЛУ № 67 27.07.2015г, перерегистрирован
в 4 категорию, назначено лечение ПВР. Больной выписан по настоянию на дальнейшее лечение ПВР в условиях НЦПТ. Обратился в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. В г. Алматы живет с 2003г в благоустроенной квартире один, холост, работает в АО «Технодом».Вирусный гепатит, травмы, операции, кожвензаболевания отрицает. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
|
|
|
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения,
умеренного питания. Вес- 70кг кг, рост – 177см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 84 в мин. АД- 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен.. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 30.07.2015г. А (II) Rh (+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 19.06.2015г отрицательный № 1101091376.
ИФА на Hbs Ag от 29.07.2015г.2015г. отрицательный № 2/2.
Микрореакция на сифилис от 29.07.2015г отрицательная. № 2654.
Общий анализ крови:
29.07.2015г. Нв-169 г/л; эр-5,5 х10.12/л; Ht -45,9; Л-10,6 х10.9 /л; тромб-286х10.9/л, п-4,с-62; э-2; лц-25; м-7; СОЭ- 2 мм/ч.
26.08.2015г. Нв-170г/л; эр-5,5 х10.12/л; Ht -45,7; Л-12,3 х10.9 /л; тромб-271х10.9/л, п-5,с-66; э-3; лц-17;
м-9; СОЭ- 1 мм/ч.
22.09.2015г. Нв-167 г/л; эр-5,4 х10.12/л; Ht -45,3; Л-9,2 х10.9 /л; тромб-323х10.9/л, п-3,с-61; э-1; лц-25;
м-10; СОЭ- 2 мм/ч.
Общий анализ мочи:
29.07.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,030; белок-0,025г/л; соли - ураты сплошь в п/зр.
26.08.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,025; белок-отр; эп.пл-2-3 в п/зр,Л- 0-2 в п/зр, м.к+
22.09.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,025; белок-0,07г/л; эп.пл- ед в п/зр, Л-2-3 в п/зр,
слизь++.
Биохимический анализ крови:
29.07.2015г. общ.билир.-8,5мкмоль/л; АлаТ- 22,0 u/l; тимол..пр- 2,36ед, глюкоза- 4,7ммоль/л, общий белок-72г/л; мочевина- 4,6ммоль/л
|
|
|
26.08.2015г. общ.билир.-7,48мкмоль/л; АлаТ- 0,05 u/l; тимол..пр- 3,30ед, глюкоза- 4,8ммоль/л, общий белок-70г/л; мочевина- 4,5ммоль/л
22.09.2015г. общ.билир.-10,62мкмоль/л; АлаТ- 0,11 u/l; тимол..пр- 1,88ед, глюкоза- 4,5ммоль/л, общий белок-72г/л; мочевина- 4,8ммоль/л
Проба Реберга от 30.07.2015г. Концентрация креатинина в крови- 95 ммоль/л, в моче- 3,0 ммоль/л,
диурез за сутки – 920,0 мл, минутный диурез – 0,63 мл, клубочковая фильтрация – 19,8мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 98,3%.
Дополнительные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 30.07.2015г. Синусовая тахикардия с ЧСС 90 в мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Перегрузка правого предсердия.
ФВД от 30.07.2015г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, малая степень.
УЗИ ОБП 30.07.2015г. закл: Диффузные изменения паренхимы печени.
У ЗИ предстательной железы от 14.08.2015г. закл: Диффузные изменения предстательной железы.
Консультации специалистов
Психиолог 18.08.2015г. Состояние характеризуется депрессивным синдромом на фоне основного заболевания. Рекомендовано: амитриптилин 25мг по 1тх3р № 14.
Уролог 20.08.2015г. д-з: Хронический простат, обострение. Рек-но: бисептрим 480мг по 2тх2р № 10, цеф- 3 по 1,0 в/мх2р № 10.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 28,28,29/07-2015 отр, отр, отр № 3356, от 27,27/08-15 отр, отр № 3825,
От 22.09.2015г отр, отр № 4189..
Анализ мокротым. G-Еxpert от 29/07-2015г отр № 3356.
Бак.посев мокроты от 29.07.2015г отр № 3356, от 22.08.2015г пророст № 3825.
Рентгенологическое исследование
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 18.07.2015г. Слева в S1-S2 легкого единичные очаги средней и высокой интенсивности без видимой деструкции на фоне линейных теней и плевроапикальных наслоений. Справа в S2 плотные очаги ближе к краевой зоне, фиброз. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких.
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки + томограммы легких 6-8см от 22.09.2015г. В верхних долях легких очаги средней интенсивности разной величины, деструкция не определяется. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза уплотнения. Обострения нет.
Противотуберкулезное лечение:
Лечение ПВР с 28.07.2015г:
капреомицин-1,0 в/м (59фл); циклосерин -1,0 (236к); левофлоксацин – 1,0 (236т);
|
|
|
пиразинамид-2,0 (236т), протионамид – 1,0 (72т) – 20.08.2015г отменен из-за тошноты, рвоты и диареи, ПАСК – 8,0 (по 3мерные ложки) - 177 мерных ложек)
Переносимость остальных противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, Витамины В1, В6 -1,0 в/м № 20, витамины В1В6 по 1,0 в/м черед № 20, глюкоза 5%-200,0+витамин С – 8,0 в/в кап № 5, физ.р-р 200,0+витамин С – 8,0 в/в кап № 5, церулин 2,0 в/м № 5, хилак-форте 1 ст/лх3р, плеспа 2,0 в/м № 5, гордокс 100тыс ед +физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, цеф – 3 1,0 в/м х2р № 7, амитриптилин 1тх3р № 10, глюкоза 5%-200,0+витамин С – 8,0 в/в кап № 5, хилак-форте 1 ст/лх3р № 5, йомоги 1тх3р № 7.
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
За время стационарного лечения общее состояние больного значительно улучшилось за счет купирования симптомов туб.интоксикации. Отмечается положительная рентгенологическая динамика
в виде рассасывания и уплотнения теней в верхних долях легких.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства.
Вес при поступлении- 70кг, вес при выписке - 70кг.
Рекомендовано:
1) Продолжать лечение в поддерживающей фазе 8-10 мес до 2х отрицательных посевов по схеме:
капреомицин – 1,0; циклосерин- 1,0; левофлоксацин – 1,0; макпас -8,0; пиразинамид – 2,0;
2) Общий курс лечения не менее 20 месяцев.
3) Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, гепатотропные средства (гептрал, гепадиф):
препараты калия (аспаркам, КМА), гастропротекторы;.
4) В ИФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК, ММ и БП на МБТ ежемесячно;, РОГК каждые 3 мес;
5) В ПФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК ежемесячно, ММ и БП на МБТ, РОГК каждые 3 мес;
6) Наблюдение и лечение у уролога, нефролога, гастроэнтеролога по месту жительства.
При явке в НЦПТ иметь справку о приеме препаратов под контролем, обзорную рентгенограмму
органов грудной клетки и результаты всех вышеперечисленных анализов.
Выписка из истории болезни, ТБ01, ТБ09, рентген снимки выданы на руки
Больничный лист по 25.09.2015г, продолжает болеть.
|
|
|
|
|
|
