 |
Главный врач НЦПТ к.м.н. М.М. Аденов
|
|
|
|
Зав. ЛТО-1 С.Ж. Бектасов
Леч. врач Б.Т. Туйебаева
Г. 11ч 35 мин
Первичный осмотр лечащего врача
Жалобы на слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Ранее туберкулезом не болел, туб. контакт отрицает. Изменения в легких выявлены при профорсмотре в ГП № 4, дообследован в ПТД. Взят на ДУ, начато лечение по 1 категории 18.06.2015г, госпитализирован в ЛТО-8 24.06.2015г, В ходе лечения 16.07.2015г
установлена устойчивость HRSE, представлен на ЦВКК ТБ МЛУ № 67 27.07.2015г, перерегистриро-
ван в 4 категорию, назначено лечение ПВР: Cm- 1,0 в/м, Lfx – 1,0; Pto- 1,0; Cs – 1.0$ Z- – 2,0; PAS– 8,0 (макпас 3 мерные ложки в день. Больной выписан по настоянию 27.07.2015г на дальнейшее лечение ПВР в условиях НЦПТ. 28/07-2015г больной обратился в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. В г. Алматы живет с 2003г
в благоустроенной квартире один, холост, работает в АО «Технодом».Вирусный гепатит,
травмы, операции, кожвензаболевания отрицает. Гемотрансфузия за последние 6 мес не
проводилась. Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Вес- 70кг кг, рост – 177см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски,
чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца
|
|
|
ясные, ритм правильный. ЧСС- 84 в мин. АД- 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен. Печень
у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При поступлении:
Анализы мокроты от 21,22/07-2015г отр, отр № 252,
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 18/07-2015г. Слева в верхнем поле левого легкого инфильтративное затемнение без четких наружных контуров, связанное бронхососудистой дорожкой с корнем легкого. Справа в верхней доле очаги обсеменения. Корни расширены. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого
Предварительный диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. МТ (-).
4 категория МЛУ ТБ, тип «новый случай».
План обследования:
1. ОАК, ОАМ, БХАК,
2. Определение группы крови и резус фактора,
3. ИФА на ВИЧ, Нbs Ag и RW,
4. Анализы мокроты на МТ ММ, БП 3хкратно,
м. G-Expert. H-test. посев на БАСТЕС, ТЛЧ I и II ряда,
5. ЭКГ, ФВД,
6. Р-томографическое исследование,
7. Проба Реберга,
8. Электролиты крови,
9. УЗИ ОБП.
План лечения:
1. Режим № 2,
2. Стол № 11,
3. Капреомицин 1,0 в/м с пробой,
4. Левофлоксацин – 1,0;
5. Протионамид – 1,0;
6. Циклосерин – 1,0;
7. Пиразинамид – 2,0;
8. Паск – 8,0 (макпас 3 мерные ложки в день;
9. Витамины В6В12 по 1,0 в/м черед № 20.
Зав. отд. ЛТО -1: Бектасов С.Ж.
Лечащий врач: Туйебаева Б.Т.
Г. Протокол ВКК №
Обоснование клинического диагноза
Ф.И.О: Абдуразаков Арман Бахытбекович
Возраст: 07.12.1985гр (29лет)
Адрес: г. Алматы Ауэзовский р-н мкр. Таугуль -2 дом № 6 кв № 11
Род занятий и место работы: АД «Технодом» - оператор
Дата поступлении: 28.07..2015г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. МТ (-).
|
|
|
4 категория МЛУ ТБ, тип «новый случай».
Сопутствующий диагноз: -
Жалобы на слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Ранее туберкулезом не болел, туб.контакт отрицает. Изменения в легких выявлены при профорсмотре в ГП № 4, дообследован в ПТД. Взят на ДУ, начато лечение по 1 категории 18.06.2015г, госпитализирован в ЛТО-8 24.06.2015г, В ходе лечения 16.07.2015г установлена устойчивость HRSE, представлен на ЦВКК ТБ МЛУ № 67 27.07.2015г, перерегистрирован в 4 категорию, назначено лечение ПВР. Больной выписан по настоянию на дальнейшее лечение ПВР в условиях НЦПТ. Обратился в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. В г. Алматы живет с 2003г в благоустроенной квартире один, холост, работает в АО «Технодом».Вирусный гепатит, травмы, операции, кожвензаболевания отрицает. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Вес- 70кг кг, рост – 177см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 84 в мин. АД- 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен.. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
ИФА на Hbs Ag от 29.07.2015г. отрицательный № 2/2.
Микрореакция на сифилис от 29.07.2015г отрицательная. № 2654.
Общий анализ крови:
29.07.2015г. Нв-169 г/л; эр-5,5 х10.12/л; Ht -45,9; Л-10,6 х10.9 /л; тромб-286х10.9/л, п-4,с-62; э-2; лц-25; м-7; СОЭ- 2 мм/ч.
Общий анализ мочи:
29.07.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,030; белок-0,025г/л; соли - ураты сплошь в п/зр.
|
|
|
Биохимический анализ крови:
29.07.2015г. общ.билир.-8,5мкмоль/л; АлаТ- 22,0 u/l; тимол..пр- 2,36ед, глюкоза- 4,7ммоль/л, общий белок-72г/л; мочевина- 4,6ммоль/л
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 28,28,29/07-2015 отр, отр, отр № 3356.
Анализ мокротым. G-Еxpert от 29/07-2015г отр № 3356.
Рентгенологическое исследование
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 18.07.2015г. Слева в S1-S2 легкого единичные очаги средней и высокой интенсивности без видимой деструкции на фое линейных теней и плевроапикальных наслоений. Справа в S2 плотные очаги ближе к краевой зоне, фиброз. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза уплотнения. Обострения нет.
На основании жалоб, анамнеза, клиники, Р-лабораторных данных ставится
клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. МТ (-).
4 категория МЛУ ТБ, тип «новый случай».
Рекомендовано:
Лечение ПВР согласно весу:
1. Режим № 2,
2. Стол № 11,
3. Капреомицин 1,0 в/м с пробой,
4. Левофлоксацин – 1,0;
5. Протионамид – 1,0;
6. Циклосерин – 1,0;
7. Пиразинамид – 2,0;
8. Паск – 8,0 (макпас 3 мерные ложки в день;
10. Витамины В6В12 по 1,0 в/м черед № 20.
11. Дезинтоксикационная терапия, учитывая уратурию:
- физ.р-р 200,0+фитамин С-4,0 в/в кап №5,
- глюкоза 5%-200,0+витамин С -4,0 в/в кап №5.
Председатель ВКК, зав. ЛТО-1: А.Я. Абубакиров
Леч. врач: Б.Т. Туйебаева
Врачи отделения: Д.А. Жумаханова
Л.И. Жанабаева
|
|
|
