 |
Исследование функции внешнего дыхания
|
|
|
|
ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» РОСЗДРАВА РФ
Кафедра госпитальной терапии №3
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Учебно-методическое пособие
Для студентов 6 курса
Составитель – проф. Д.А.Шихнебиев
МАХАЧКАЛА 2012
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
НА ТЕМУ: «ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ»
Количество практических занятий – 1. Количество академических часов – 4.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть принципами клинической, рентгенологической, инструмен-
тальной, лабораторной диагностики и лечебной тактики ведения больных с ХОБЛ.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ:
Студент должен знать:
1. Определение ХОБЛ.
2. Этиологию, патогенез, классификацию, клинические проявления при ХОБЛ.
3. Клинико – лабораторные изменения, характерные для разных периодов развития легочного процесса, наиболее характерные осложнения и исходы.
4. Сущность и характер лечебных мероприятий приХОБЛ, включая самые современные подходы.
Студент должен уметь:
1. Собрать жалобы, анамнез, провести общеклиническое обследование больного с ХОБЛ, анализировать данные общеклинического обследования.
2. Составить план применения лабораторных и инструментальных методов исследования, анализировать их результаты.
3. Сформулировать клинический диагноз, обосновать и провести дифференциальную диагностику.
4. Сформулировать план лечения.
5. Уметь оказать неотложную помощь.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ:
1. Утренняя конференция, доклад дежурных студентов и дежурного врача – 15-20 мин.
2. Перекличка и обсуждение докладов – 5 мин.
|
|
|
3. Программированный или традиционный контроль готовности к занятию – 15 мин.
4. Самостоятельная работа под контролем ассистента, проверка рецептурных тетрадей, правильности заполнения историй болезни – 60 мин.
5. Клинический разбор по теме занятия – 90 мин.
6. Резюме преподавателя и задание к следующему занятию – 5 мин.
Оснащение занятия: таблицы, история болезни, рентгенограммы.
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
1. Определение ХОБЛ.
2. Этиология ХОБЛ.
3. Патогенез ХОБЛ.
4. Классификация ХОБЛ по степени тяжести.
5. Диагностические признаки:
1) клинические, 2) лабораторно-инструментальные, 3) функциональные (спирографические).
6. Дифференциальный диагноз
7. Принципы лечения ХОБЛ.
8. Профилактика ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
– первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проводимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.
Оценка тяжести одышки по шкале MRC
(Medical Research Council Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Описание |
| Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки | |
| Легкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение | |
| Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности | |
| Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности | |
| Крайне тяжелая | Одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при одевании и раздевании |
Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD 2003)
|
|
|
| Стадия | Характеристика |
| 0: | Продуктивный кашель. Спирометрия в норме. |
| I: Легкая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| II: Среднетяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| III: Тяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| IV: Крайне тяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью |
Патогенез
На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы. ИЛ. ФНО-α и др.), способных повреждать структуру легких и поддерживать воспаление. В результате и дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными прсиеазами н условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.
Основные критерии ХОБЛ
· Курение в анамнезе со стажем, превышающим индекс курильщика (ИК) 120 (количество выкуренных в день сигарет умноженное на количество месяцев в году, в течение которых человек курит) или 10 пачек/ лет (количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20).
· Кашель и продукция мокроты в течение многих лет.
· Вначале кашель появляется только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня.
|
|
|
· Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл/сут (даже в период обострения).
· Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
· Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует (оценка одышки (диспноэ) по шкале MRC приведена ниже).
· У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит - так называемые "синие отечники").
· Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема - так называемые "розовые пыхтельщики").
· Большинство больных ХОБЛ представляют собой "смешанный тип", т.е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита.
Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование ФВД — важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.
§ Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели — ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ, более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
§ Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ, в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания. Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков реакцию оценивают через 20—30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов — через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ, более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.
|
|
|
§ Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и спеоифичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей). Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.
|
|
|
