 |
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
|
|
|
|
§ Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
§ При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).
§ Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).
§ При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.
§ При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).
§ Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС.
§ У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с b2-агонистами длительного действия.
§ Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.
§ Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А).
|
|
|
§ При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
§ При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случае бактериальной природы обострения назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.
§ При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.
§ При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
§ Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).
|
|
|
§ В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
§ Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики (no N.R. Anthonisen et al., 1987)
Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.
Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.
Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.
При I и II типе обострения показаны антибиотики, как правило, III тип имеет место при обострении ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется только нарастанием одышки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III генерации или фторхинолоны.
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
§ β-лактам или β-лактам + ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч per os или 875 мг х 2 раза).
§ Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).
§ Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os).
§ Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os).
§ Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os).
§ Тетрациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros или юнидокс солютаб).
Показания к длительной кислородотерапии
1. Постоянная кислородотерапия:
§ РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88% в покое;
§ РаО2 = 56-59 мм рт. ст. или SaO2 = 89% при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht > 55%)
|
|
|
2. Ситуационная кислородотерапия:
§ снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% при физической нагрузке;
§ снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% во время сна.
Прогноз
Определяющие факторы течения и прогноза – устранение провоцирующих факторов (курение, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ФОВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки – неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Какие из перечисленных факторов являются факторами риска в развитии ХОБЛ?
А. Курение, загрязнение атмосферы газами, дымом, вредными аэрозолями
Б. Патология носоглотки
В. Повторные ОРЗ, острые бронхиты, острые пневмонии
Г. Неблагоприятные климатические условия (холодный климат, повышенная влажность)
Д. Правильно все
|
|
|
