 |
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
|
|
|
|
Определение
Обморок – преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга. Коллапс (лат. сollabor, collapses – ослабевший, упавший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)
| № п.п. | Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| R55 | Обморок [синкопе] и коллапс |
I. Рефлекторный (нейрогенный) обморок
1. Вазовагальный
- Вызванный эмоциональным стрессом (страхом, болью, инструментальным вмешательством, контактом с кровью).
- Вызванный ортостатическим стрессом.
2. Ситуационный.
§ Кашель, чихание.
§ Раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе).
§ Мочеиспускание.
§ Нагрузка.
§ Прием пищи.
§ Другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести).
3. Синдром каротидного синуса.
4. Атипичные боли (при наличии явных триггеров и/или атипичные проявления).
II. Обморок, связанный с ортостатической гипотонией.
1. Первичная вегетативная недостаточность.
§ Чистая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Леви.
2. Вторичная вегетативная недостаточность.
§ Алкоголь, амилоидоз, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга.
§ Лекарственная ортостатическая гипотония. Алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты.
§ Потеря жидкости. Кровотечение, диарея, рвота.
III. Кардиогенный обморок.
1. Аритмогенный.
§ Брадикардия. Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии). Атриовентрикулярная блокада. Нарушения функции имплантированного водителя ритма.
|
|
|
§ Тахикардия. Наджелудочковая (НЖТ). Желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении ионных каналов (ЖТ).
§ Лекарственная брадикардия и тахикардия.
2. Органические заболевания.
§ Сердце (пороки сердца, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана.
§ Другие (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, легочная гипертензия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вегетативные расстройства могут возникать вследствие поражения как центральной, так и периферической нервной системы.
Поражение центральной нервной системы может вызывать различные вегетативные нарушения. В головном мозге существуют центры, поражение которых обязательно приведет к развитию вегетативных дисфункций. К ним относятся все сегментарные центры головного мозга (парасимпатические ядра черепных нервов, группы клеток ствола мозга) и некоторые надсегментарные образования (гипоталамус, гиппокамп, кора островка, орбитальная кора, миндалина, поясная извилина). Однако в последнее время появились данные, что любая структура мозга оказывает влияние на вегетативные функции. Их поражение может сопровождаться, а может не сопровождаться нарушением вегетативной регуляции. С одной стороны, поражение одного и того же центра может приводить к развитию противоположно направленных вегетативных симптомов (бради – или тахикардии, гипо- или гипертермии, гипо- или гипертонии и др.). Это связано с отсутствием строгой направленности ответной реакции вегетативных центров на поступающие раздражения. Они могут оказывать как возбуждающие, так и тормозные влияния на эффекторные органы в зависимости от модальности поступающей в них афферентной информации и преобладающего состояния ЦНС в момент ответа на раздражение.
|
|
|
Ортостатическая гипотензия является острым проявлением вегетативной дисфункции, синдрома периферической вегетативной недостаточности. Снижение артериального давления, возникающее при переходе из положения лежа в положение стоя (более чем на 30 мм рт. ст.) и вызывающее появление симптомов, в частности обусловленных снижением кровоснабжения головного мозга. В её патогенезе ведущую роль играет нарушение выделения норадреналина эфферентными симпатическими волокнами, адреналина надпочечниками и ренина почками, в результате чего не происходит периферической вазоконстрикции и повышения сосудистого сопротивления, прироста ударного объема и частоты сердечных сокращений. Нарушение секреции этих нейромедиаторов могут быть обусловлены поражением как центральной, так и периферической нервной системы. При ортостатической гипотензии, возникающей вследствие поражения ЦНС, нарушается регуляция выделения нейромедиаторов периферическими симпатическими волокнами. В этом случае уровень норадреналина в положении лежа не отличается от нормы, но при этом не происходит его повышения при переходе в положение стоя. При ортостатической гипотензии, возникающей вследствие страдания постганглионарных симпатических волокон, как правило, определяется сниженный уровень норадреналина в крови уже в положении лежа, который в ответ на переход в вертикальную позицию еще больше падает. Симптоматика центральной и периферической ортостатической гипотензии является одинаковой. Больные после перехода в вертикальную позицию предъявляют жалобы на головокружение, потемнение в глазах, затуманенное зрение, ощущение дурноты, ухода пола из под ног, дискомфорт в области головы и шеи, слабость в ногах. Могут присутствовать другие признаки вегетативной недостаточности. Ортостатическая гипотензия центрального генеза наблюдается при синдроме Шая-Дрейджера, опухолях задней черепной ямки, ствола мозга, височной доли, третьего желудочка, рассеянном склерозе, сирингобульбии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В развитии обморока выделяют три периода:
|
|
|
пресинкопальный – продромальный -период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;
собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;
постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.
Прогностически неблагоприятные признаки:
боль в грудной клетке;
одышка;
пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;
брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;
внезапная интенсивная головная боль;
боль в животе;
артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;
изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);
очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;
отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности,
эпизодов желудочковой тахикардии и др.); возраст более 45 лет.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Советы позвонившему
Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.
Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.
Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).
При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.
Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию.
Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи.
Не оставляйте больного без присмотра.
В качестве лекарственного препарата используют 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт). Осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).
Диагностика
Действия на вызове
Обязательные вопросы к пострадавшему
При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?
|
|
|
Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах)?
Сопровождался ли обморок появлением цианоза, нарушением остроты зрения, двоением, расстройства речи, снижением силы в мышцах, нарушением чувствительности?
Какое состояние после приступа (дезориентация)?
Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?
Не было ли прикусывания языка?
Были ли ранее подобные потери сознания?
Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
Какие лекарственные препараты принимает больной в настоящее время?
Какие есть сопутствующие заболевания:
сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, пороки сердца (аортальный стеноз);
церебральная патология;
сахарный диабет;
психические расстройства.
|
|
|
