 |
Побочные действия антибиотиков
|
|
|
|
| Группы антибиотиков | Нежелательные эффекты |
| Пенициллины | Аллергические реакции (анафилактический шок) |
| Реакция Яриша-Герксгеймера, инфекционно-токсический шок | |
| Нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия, гипренатриемия | |
| Транзиторная гематурия у детей (чаще при использовании оксациллина) | |
| Цефалоспорины | Аллергическая реакция (анафилактический шок) |
| Гематологическая реакция (анемия, лейкопения) | |
| Нарушение функции печени (гипопротромбинемия, трансфераземия) | |
| Нефротоксичность | |
| Аминогликозиды | Ототоксичность (нарушение функции вестибулярного и кохлеарного аппрата) |
| Нефротоксичность, нервно-мышечная блокада | |
| Хинолоны (фторхинолоны) | Гематологические реакции (цитопения, гемолитическая анемия) |
| Гематотоксичность | |
| Диспептические расстройства | |
| Тетрациклины | Гепатотоксичность |
| Нефротоксичность | |
| Гематологические изменения и вазопатия у детей до 8-летнего возраста | |
| Макролиды | Диспептические расстройства (стимуляция моторики ЖКТ) |
| Гепатотоксичность | |
| Карбапенемы | Аллергические реакции, у 50% пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами |
| Нейротоксичность (тремор, судороги в большей степени при назначении имипенема | |
| Монобактамы | Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, анафилактический шок) |
| Линкосамиды | Диспептические расстройства |
| Псевдомембранозный колит | |
| Гепатотоксичность | |
| Нефротоксичность | |
| Нитроимидазолы | Аллергические реакции |
| Мутагенный и канцерогенный эффект | |
| Нейротоксичность | |
| Гематотоксичность (риск развития лейкопении и нейтропении) | |
| Оксазолидиноны | Обратимая гематотоксичность (анемия и/или тромбоцитопения) |
| Полимиксины | Выраженная нефротоксичность |
| Нейротоксичность | |
| Нервно-мышечная блокада | |
| Тромбоцитопения | |
| Гипокальциемия | |
| Гипокалиемия | |
| Гликопептиды (ванкомицин) | Аллергические реакции |
| Панцитопения | |
| Ототоксичность | |
| Нефротоксичность | |
| Гепатотоксичность | |
| Флебиты, тромбофлебиты | |
| Хлорамфеникол | Гематотоксичность (агранулоцитоз, апластическая анемия и др.) |
| Нейротосичность (возможное поражение зрительного нерва) | |
| Рифампицин | Гепатотоксичность |
| Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) | |
| Сульфаниламиды | Аллергические реакции (эритема, синдром Стивенса-Джонсона, Лайела и др.) |
| Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) | |
| Нитрофураны | Гепатотоксичность |
| Нейротоксичность | |
| Тошнота, рвота | |
| Антабусоподобное действие |
|
|
|
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Успехи в применении антибиотиков, в том числе таких высокоэффективных как цефалоспорины, макролиды, пока окончательно не решили проблему лечения бактериальных инфекций как тяжелых, так и латентных форм с внутриклеточным паразитированием возбудителей. В этом отношении перспективными являются введенные в практику последнего десятилетия химиопрепараты, в частности группа фторхинолонов и ко-тримоксазола.
В каждом конкретном случае выбор препарата определяется особенностями его фармакокинетики, фармакодинамики и противомикробного спектра.
Фторхинолоны — новый класс противомикробных средств, синтезированных на основе хинолонов (налидиксовой кислоты), характеризующихся широким спектром действия как на аэробные, так и на анаэробные бактерии, а также на хламидии, микоплазмы, боррелии, риккетсии. Некоторые препараты фторхинолонового ряда могут даже применяться в лечении больных малярией, лейшманиозом, бартонеллезом.
|
|
|
Фторхинолоны обоснованно рассматривают как важнейшую самостоятельную группу высокоэффективных препаратов — ингибиторов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Кроме широкого спектра активности они характеризуются:
· высокой степенью воздействия на внутриклеточные формы микробов;
· высокой бактериальной активностью, пролонгированным эффектом (до 11 ч после приема);
· высокой концентрацией в клетках фагоцитарной системы (полинуклеары, макрофаги);
· медленным развитием устойчивости к ним микроорганизмов.
Фармакокинетика фторхинолонов (независимо от формы и метода введения) позволяет применять их при любой локализации инфекционного процесса. Они выгодно отличаются хорошим проникновением в различные органы и ткани, низким свертыванием белками плазмы, медленным выведением из организма при отсутствии кумуляционного эффекта.
В настоящее время в клинике широко используют 8 фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин с различными синонимами их фирменных наименований [Е. Н. Падейская, В. П. Яковлев, 1996; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002].
Все они близки по активности при инфекциях средней тяжести, но при тяжелых, генерализованных формах заболеваний приоритетны ципрофлоксацин и офлоксацин. В каждом конкретном случае выбор препарата определяется особенностями его фармакокинетики, фармакодинамики и противомикробного спектра.
Ципрофлоксацин в настоящее время широко применяют при шигеллезе, брюшном тифе, сепсисе, менингите. Высокоактивен препарат и в отношении синегнойной палочки, при туберкулезе.
Офлоксацин обладает несомненным преимуществом при воздействии на стафилококки, пневмококки. Применяется при брюшном тифе, генерализованном сальмонеллезе, тяжелом течении шигеллеза, эффективен при лечении хламидиоза, микоплазмоза, в комплексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза. Он может быть назначен при лепре. Опыт использования офлоксацина для лечения острых кишечных инфекций [А. Г. Рахманова, В. П. Куликов, 1996; Ю. В. Лобзин, 1996] показал, что во всех случаях его применения был обеспечен выраженный клинический эффект при лечении острой дизентерии Флекснер 2а, в том числе и сопутствующего хламидиоза кишечника. После приема офлоксацина в меньшей степени, по сравнению с другими антибактериальными средствами, развивались дисбиотические изменения в кишечнике.
|
|
|
Пефлоксацин лучше других фторхинолонов проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому целесообразно его применение в случаях бактериальных менингитов, особенно вторичных.
Ломефлоксацин активен при хламидийной инфекции, в том числе при экстрагенитальной ее локализации. В максимально допустимых дозах его применяют при остеомиелите, гнойной хирургической инфекции. Чаще применяется в составе комплексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.
Норфлоксацин - целесообразно назначать при острых кишечных диарейных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей. Наибольшее практическое значение норфлоксацин имеет при тяжелых формах смешанных аэробно-анаэробных инфекций, при сочетании с кандидозом и туберкулезом вследствие хорошей совместимости с антианаэробными средствами (метронидазолом, диоксидином), с противогрибковыми и противотуберкулезными препаратами.
Левофлоксацин активен в отношении грамположительных бактерий, хламидий. микоплазм и микобактерий.
Моксифлоксацин превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении пневмококков, включая полирезистентные, хламидий, микоплазм и анаэробов.
Спарфлоксацин по спектру активности близок к левофлоксацину, высокоактивен в отношении микобактерий, превосходит другие фторхинолоны по длительности действия, чаще чем другие фторхинолоны вызывает фотодерматиты.
В последнее время появились данные о возникновении резистентности к фторхинолонам, чему способствует широкое и бесконтрольное их применение.
При использовании фторхинолонов, в частности офлоксацина, разработана так называемая “ступенчатая” (последовательная) терапия инфекционных больных [С. М. Навашин, П. С. Навашин, 1996]. Она заключается в переходе от короткого курса внутривенного введения препарата к приему его внутрь, Офлоксацин в схемах “ступенчатой” терапии назначают внутрь или внутривенно в дозах 400–600 мг/сут, распределяемых на 1–2 введения, суммарная продолжительность лечения 7–14 дней, далее в зависимости от нозологической формы и тяжести заболевания.
|
|
|
Перспективные сульфаниламиды. Роль сульфанилиамидов в последнее время значительно снизилась в результате распространения устойчивых к ним штаммов и появления мощных антибиотиков. В то же время сульфаниламидными препаратами, которые продолжают достаточно широко использоваться для лечения некоторых инфекций, являются ко-тримоксазолы (бисептол, септрим и др.), в состав которых, помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Триметоприм в 20–100 раз активнее сульфаметоксазола, а их совместное действие является синергидным. К основным заболеваниям, при которых назначают ко-тримоксазол, относятся: шигеллез, сальмонеллез, брюшной тиф, пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией. Этот препарат применяют и при менингококковой, стафилококковой инфекциях. Использование препаратов группы ко-тримоксазола ограничено отсутствием форм для парентерального введения.
Некоторые перспективные антибиотики. О популярности отдельных препаратов судят не только по опыту их применения, но и по фармацевтическому рынку, включающему розничную продажу, потребность в лекарствах больниц, правительственных учреждений, аптек и т.д.. Такие сведения обычно заключены во “Всемирном фармацевтическом обзоре”. Эти данные представляют интерес для врача, так как отражают современные тенденции в лечении распространенных заболеваний. В последних обзорах (за 1994—1995 гг.) приведены 25 наиболее часто применяемых различного класса лекарственных средств, в том числе два антибактериальных препарата – цефтриаксон и амоксициллин/клавуланат.
Цефтриаксон относится к цефалоспоринам 3-го поколения. Обладает широким спектром действия в отношении грамположительных, грамотрицательных аэробных и даже некоторых анаэробных бактерий. Одно из его преимуществ перед другими антибиотиками заключается также в длительном периоде полувыведения, что позволяет применять его один раз в сутки при сохранении высоких концентраций в тканях (более 24 ч). Концентрация роцефина в тканях в несколько раз превышает подавляющую минимальную концентрацию для большинства патогенных возбудителей, в том числе H. influenzae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, B. burgdorferi и др. Вследствие достаточно хорошей проницаемости через гематоэнцефалический барьер он может применяться в качестве средства стартовой эмпирической терапии больных гнойными менингитами, для лечения нейроборрелиоза и других инфекций.
|
|
|
Результаты многочисленных исследований продемонстрировали высокую эффективность роцефина в лечении инфекций различной локализации и в профилактике послеоперационных осложнений.
Важным является синергизм между роцефином и аминогликозидами. Это следует иметь в виду при угрожающих жизни инфекциях, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa. Среднетерапевтическая доза роцефина для взрослых составляет 1 г (20–80 мг/кг) в сутки при его однократном введении. Она может быть увеличиваться в особых случаях, в зависимости от нозологической формы (менингококковый менингит, сепсис), до 4 г/сут при внутривенном введении.
Цефепим – цефалоспорин IV поколения обладает высокой активностью в отношении энтеробактерий, P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов, активнее в отношении некоторых штаммов бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения, обладает большей устойчивостью к беталактамазам расширенного спектра действия.
Амоксициллин/клавуланат — комплексный препарат. В состав его входят амоксициллин (тригидрат) и клавулановая кислота (калиевая соль). Он может применяться для внутривенного введения и внутрь. Это бактерицидный препарат широкого спектра действия. Клавулановая кислота обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, расширяя его спектр действия. Он активен в отношении большинства грамположительных (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, пневмококки, некоторые клостридии) и грамотрицательных (эшерихин, клебсиеллы, вибрионы холеры, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, менингококки, гонококки и др.) микроорганизмов; боррелин показан при инфекциях верхних дыхательных путей, пневмониях, эмпиеме плевры, сепсисе, сифилисе, уретритах, гонорее, послеоперационных инфекционных осложнениях. Может применяться при Лайм-боррелиозе. Средняя суточная доза колеблется в зависимости от тяжести заболевания. Чаще его назначают по 1 таблетке (0,375) 3–4 раза в день или по 1 флакону (1,2 г) внутривенно 3–4 раза в день.
Амикацин – аминогликозид III поколения, активент в отношении многих нозокомиальных патогенов, включая P.aeruginosa, резистентных к гентамицину. Рекомендован для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Активен в отношении возбудителя туберкулеза.
Имипенем — представитель тиенамицинов — также относится к новым антибактериальным препаратам. Он обладает рядом качеств, выгодно отличающих его от других лактамных антибиотиков, и имеет универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство клинически значимых патогенных микроорганизмов.
Применение имипенема зависит от тяжести инфекции. Стандартная доза составляет 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Дозу имипенема следует уменьшать у больных с почечной недостаточностью.
К группе тиенамицинов (карбапенемный антибиотик) относится и меропенем. В отличие от имипенема этот антибиотик устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы.
Рокситромицин – полусинтетический макролидный антибиотик для приема внутрь. Этот препарат устойчивее других макролидов в кислой среде желудка и быстро всасывается после приема внутрь. Концентрация его достигает максимума через 1,5—2 ч. Период полувыведения равен примерно 12 ч. Прием пищи задерживает всасывание препарата. Рулид проникает в клетки организма, что особенно важно для подавления роста внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов. Он активен в отношении большинства патогенных микроорганизмов: стрептококков группы А и В, менингококков, легионелл, возбудителей коклюша, листерий, микоплазм, хламидий, кампилобактерий, коринебактерий, клостридий и др. Взрослым рулид назначают по одной таблетке (150 мг) два раза в день, утром и вечером до еды, при болезнях почек — по одной таблетке (150 мг) один раз в день.
Анкотил — противогрибковое средство. В состав препарата входит флуцитозин. Показан при кандидозе, криптококкозе, хромобластомикозе, аспергиллезе (в комбинации с амфотерицином В). Длительность лечения острых инфекций составляет 2–4 нед. При комбинации с амфотерицином В наблюдается аддитивный эффект.
Флюконазол — активный в отношении дрожжеподобных грибов (candida), а также сriptoccus neoformans. При тяжелых формах заболеваний является препаратом выбора, особенно при поражении центральной нервной системы (криптококковый менингит, менингоэнцефалит), при кандидозном сепсисе.
В заключение следует отметить, что изложенные в данном разделе сведения о принципах антибактериальной терапии инфекционных больных не заменяют соответствующих справочников по лекарственным препаратам. Целью приведенных сведений является ознакомление со стратегией и тактикой антибактериальной терапии инфекционных больных. Этому должны способствовать и классификация противомикробных средств, и основные положения по фармакокинетике и фармакодинамике антибиотиков клинической антибиотикотерапии.
Увеличивающийся с каждым годом арсенал противомикробных средств, к сожалению, окончательно не решает проблему этиотропной терапии инфекционных больных. Помимо возникающей резистентности микробов к широко и порою неконтролируемо применяемым антибиотикам, все актуальнее становятся проблема их побочного (нежелательного) воздействия, проблема совместимости с другими препаратами, как этиотропными, так и патогенетическими.
Применение новых антибактериальных препаратов с широким спектром противомикробного воздействия комбинации антибиотиков в значительной мере изменяют микробную характеристику внутренней среды организма. В связи с этим возникает проблема дисбактериозов, патологических состояний, вызванных условно-патогенной флорой, латентных инфекций. Использование новых противомикробных препаратов значительно повышает стоимость лечения инфекционных больных.
Практикующий врач при определении тактики этиотропной терапии в каждом конкретном случае обязан учесть все аспекты сложной проблемы современной химиотерапии.
Жданов К.В., Гусев Д.А.
|
|
|
