 |
Эфферентная терапия инфекционных заболеваний
|
|
|
|
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Эфферентная терапия (от латинского efferens — выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов и осуществляется главным образом с помощью медико-технических систем.
Эндогенная интоксикация, свойственная большинству инфекционных заболеваний, является основной точкой приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. При некоторых состояниях целью применения эфферентных методов лечения является необходимость коррекции иммунологических нарушений (путем выведения избытка циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, аутоантител). Практическое значение имеет также возможность направленной коррекции белкового и водно-электролитного состава крови.
Эфферентную терапию следует с полным основанием относить к этиопатогенетическим методам лечения, поскольку возможно связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Вместе с тем такая терапия эффективна только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания.
Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазивными (энтеросорбция) методами.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.
|
|
|
Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови. Предтечей современной ЭГ является операция заменного переливания крови, заключающаяся в эксфузии 300–500 мл крови с последующим замещением адекватным объемом донорской свежезаготовленной крови. Циклы гемоэксфузии и гемотрансфузии повторяются до достижения объема выведения 5—7 л крови. К достоинствам операции заменного переливания крови относят возможность проведения ее без специальной аппаратуры в условиях любого стационара. Существенными недостатками считаются слабый детоксикационный эффект, трудности заготовки больших количеств одногруппной крови и трансфузиологические осложнения, в связи с чем этот метод ЭГ в настоящее время практически не применяется.
Гемодиализ — метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракорпоральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство — диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа.
Основные синдромальные показания к применению гемодиализа:
· острая почечная несостоятельность любого генеза, изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности интракорпоральной дегидратации;
· гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;
|
|
|
· азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек.
Следует подчеркнуть, что бикарбонатный гемодиализ лучше переносится больными и предпочтительнее ацетатного гемодиализа, особенно при необходимости коррекции ацидоза у больных с ОПН.
Гемофильтрация и ультрафильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация — методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и некоторых токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови за счет градиента давления. При этом, если в качестве массообменных устройств применяют диализаторы, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 2,5–70 мл/мин, операция носит название “изолированная ультрафильтрация” или “сухой диализ”; в случае использования гемофильтров, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 90–140 мл/мин, операция называется “гемофильтрация”. Соответственно, если при ультрафильтрации из крови выводятся ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации выводятся вещества низкой и частично средней молекулярной массы, а объем выводимой жидкости таков (до 5–7 л/ч), что требует адекватного инфузионного замещения специальными растворами типа гемофильтразола фирмы “Фрезениус” или приготовляемыми из стандартных солевых концентратов в специальных мониторах для гемодиализа и гемофильтрации типа “АК-200 ультра” производства фирмы “Гамбро”. В соответствии с основными направлениями применения гемофильтрации (как метода, альтернативного гемодиализу у больных с хронической почечной недостаточностью и как метода “продолжительной спонтанной гемофильтрации” при сердечно-сосудистой недостаточности и почечной несостоятельности) разработаны и выпускаются гемофильтры двух категорий, отличающиеся площадью поверхности мембраны, рекомендуемым объемным кровотоком и, соответственно, объемом фильтрации. Для гемофильтров используют мембраны в виде полых волокон из полисульфона и полиамида.
Мониторы для проведения аппаратной гемофильтрации снабжены балансировочным устройством, позволяющим вводить количество жидкости, адекватное выведенному из крови. В качестве замещающей среды применяют полиионные сбалансированные растворы. Спонтанная гемофильтрация обеспечивает выведение 500–600 мл жидкости в час, для ее проведения в артериовенозном варианте не требуется специальной аппаратуры.
|
|
|
Показания для применения изолированной ультрафильтрации — отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективной традиционной терапии.
Показания для применения гемофильтрации:
· острая почечная несостоятельность любого генеза;
· острые отравления спиртами, техническими жидкостями;
· изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности медикаментозной дегидратации;
· эндотоксикоз хирургического и терапевтического генеза при недостаточности функции печени, почек и (или) неэффективности интракорпоральных методов детоксикации;
· полиорганная недостаточность при инфекционных заболеваниях.
Гемосорбция (гемокарбоперфузия) — метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Для сорбции наиболее часто применяются активированные угли и ионнообменные смолы. Сорбционные характеристики этих веществ по отношению к основным токсическим субстанциям представлены в табл. 17.
Основные показания для проведения гемосорбции — тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний; тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.
Лимфосорбция — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, эксфузии и фракционной сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Удаление значительного количества лимфы для достижения детоксикационного эффекта оказалось нередко неблагоприятным для больного в силу невозможности полной компенсации составных частей удаляемой лимфы и клеток, что нарушало белковый и иммунный гомеостаз таких больных. В 1974 году Ю. M. Лопухин и соавт. и Р. Т. Панченков и соавт. впервые одновременно опубликовали результаты разработки и применения в клинике метода лимфосорбции.
|
|
|
В основе активной детоксикации за счет дренажа грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсинемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов и должны дренироваться этой системой.
Основными показаниями к лимфосорбции считаются:
· острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности тяжелый деструктивный панкреатит, разлитой гнойный перитонит;
· печеночная недостаточность и несостоятельность с выраженным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;
· сепсис с очагом в брюшной, плевральной полостях.
Ликворосорбция — это операция внеорганизменной фракционной или непрерывной обработки ликвора с применением активных гемосорбентов. Возможные показания к ликворосорбции — менингоэнцефалиты с замедленной спонтанной санацией ликвора (с высокой мутностью ликвора, протеинорахией и гипогликорахией).
Плазмаферез, плазмосорбция, цитаферез. Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного электролитными растворами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, превышающем 50% объем циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена.
Первый в мире плазмаферез был выполнен в 1913 году в России профессорами Военно-медицинской академии В.А. Юревичем и Н.К. Розенбергом. Термин “плазмаферез” (apheresis — удаление) предложен Abel еt. аl. в 1914 году для обозначения избирательного удаления плазмы из организма. Впервые в клинике плазмаферез был применен Waldensrom в 1944 г. Широкое распространение метод получил с 70-х гг. благодаря разработке фракционаторов крови и мембранных плазмофильтров.
Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность. В связи с этим основными показаниями к проведению плазмафереза являются:
· тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
· тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;
· хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);
· хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;
· тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.
Таблица 17
|
|
|
