Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Історія розвитку захворювання -

У цьому розділі детально описують усі прояви основного захворювання, яке зумовлює тяжкість стану пацієнта, й основні його скарги. Необхідно викласти:

- початок захворювання (поступове, раптове і передбачувана причина);

- перебіг захворювання (загострення, ремісія);

- результати проведених раніше досліджень;

- способи лікування, що застосовувалися раніше, оцінка їх ефективності;

- безпосередня причина госпіталізації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

1. Загальна частина:

- зазначають стислі біографічні відомості;

- уточнюється професійний анамнез.

2. Побутовий анамнез.

3. Шкідливі звички.

4. Перенесені захворювання і травми.

5. Епідеміологічний анамнез:

гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання; гемотрансфузії.

6. Гінекологічний анамнез (для жінок).

7. Алергологічний анамнез.

8. Спадковість.

9. Страховий анамнез.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Здійснюється чотирма способами.

1. Огляд. Є одним з найпростіших, не потребує спеціального обладнання і дає достатню кількість інформації. Огляд хворого починається з моменту його появи в кабінеті хірурга. Хода, вираз обличчя, положення тіла, характер мови, колір шкіри, наявність висипки і синців є важливими характеристиками стану хворого. Бажано проводити повний огляд хворого — це дає можливість порівняти симетричні здорову й уражену частини тіла, не пропустивши локальних змін.

2. Пальпація. її необхідно проводити теплими руками, обережно, щоб не викликати у хворого неприємних відчуттів і сильного болю. Пальпація дає змогу виявити наявність болючості, ступінь напруження м'язів, місцеву зміну температури, наявність патологічних змін.

3. Перкусія. Дає змогу визначити межі органів для виявлення пухлин, кіст, вільної рідини, запальних інфільтратів.

4. Аускультація. Полягає у вислуховуванні фізіологічних і патологічних шумів. Обстежуючи хворого, необхідно оцінити його загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, вкрай тяжкий). Слід звернути увагу на психічну адекватність хворого, його рухову активність, стан серцево-судинної і дихальної систем.

МІСЦЕВІ ЗМІНИ

Status localis — відмінна складова хірургічної історії хвороби. Для опису місцевих змін використовують такі методи:

1. Огляд. При цьому оцінюють характер патологічного процесу (припухлість, рана, випинання, деформація, виразка), його локалізацію, розміри, колір шкіри. Дуже важливо проводити огляд симетричних ділянок тіла.

2. Пальпація. Визначають болючість (виникнення больових відчуттів у відповідь на дії лікаря), місцеву температуру, межі патологічного процесу; обстежують магістральні судини і регіонарні лімфатичні вузли, консистенцію утворення і його рухомість.

3. Перкусія. Оцінюють характер перкуторного звуку (притуплений, тимпаніт), виявляють спеціальні симптоми.

4. Аускультація. Виявляють судинні шуми і деякі особливі симптоми.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Формулюється на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, анамнезу життя, об'єктивного обстеження хворого і місцевих змін, тобто логічно випливає з даних, отриманих при суб'єктивному і об'єктивному обстеженнях.

У попередньому діагнозі визначаються основне захворювання і його ускладнення, а також супутні захворювання. Встановлюваний безпосередньо при первинному огляді хворого, він визначає ефективність діагностики і лікування, а також терміновість і обсяг діагностичних і лікувальних прийомів.

Окрім попереднього існує ще клінічний і диференціальний діагноз.

Остаточний клінічний діагноз формулюється на підставі даних, отриманих при збиранні скарг і з'ясуванні анамнезу, даних об'єктивного обстеження хворого, а також результатів додаткового дослідження.

Диференціальний діагноз — це аналіз виявлених симптомів і синдромів, порівняння їх з подібними проявами при інших захворюваннях.

Клінічна історія хвороби максимально пристосована для лікування у відділенні; проглянувши її, можна швидко зорієнтуватись у ситуації і вжити відповідних заходів.

Після встановлення попереднього діагнозу і його обґрунтування складають «План обстеження і лікування хворого». Це робиться з метою максимально точно поставити клінічний діагноз. При цьому слід вирішити три основні проблеми:

- терміновість обстеження; раціональний обсяг обстеження;

- послідовність застосування діагностичних методів.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒