Гормонопродуцирующие опухоли

Опухоли яичников

Методические рекомендации

(для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета)

 

Махачкала 2009

 

Авторы:

А.Т. Джабраилова-к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА.

Т.Х-М.Хашаева-д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА.

З.А.Абусуева- д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА.

С.З.Аллахкулиева- к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА.

 

Рецензент:

Н.С-М. Омаров-д.м.н., профессор зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА.

 

Опухоли яичников Методические рекомендации (для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета). Махачкала 2009

 

 

Утверждено и рекомендовано ЦКМС ДГМА к применению в учебном процессе ДГМА.

Протокол №3 от 17.11.2009 года

Рекомендовано к применению в учебном процессе ДГМА.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ 4
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 6

ДИАГНОСТИКА 11
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 13
ОСЛОЖНЕНИЯ 17
ЛЕЧЕНИЕ 18
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ 20

ТЕСТЫ 22

ЛИТЕРАТУРА 25

 

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Опухоли и опухолевидные образования яичников — чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75—87% всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0x1,5х0,6 до 5,0x3,0x1,5 см и соответственно 5—8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстерна. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4—5 лет после прекращения менструаций.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления. Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде.

Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус—гипофиз-яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Имеется много классификаций опухолей яичников, построенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципам, ни одна из них полностью не удовлетворяет требованиям клиницистов. В настоящее время используется гистологическая классификация опухолей яичников, созданная в 1973 г. при участии Международного справочного центра (Ленинград) и 12 сотрудничавших с ним центров разных стран. В ней представлены доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолевидные заболевания яичников.

Ι. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

А. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные: а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

2. б) аденофиброма и цистаденофиброма; в) поверхностная папиллома.

3.Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистадено-.

ма и папиллярная цистаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественная: а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папилляр­
ная цистаденокарцинома; б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные: а) цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

3. а) цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма.

4. Злокачественные: а) аденокарцинома и цистаденокарцинома; б) злокачественная

аденофиброма и цистаденофиброма.

В. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные: а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2.Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3.Злокачественные: а) карцинома; аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; б) эндометриоидная стромальная саркома; в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

1. Доброкачественные: аденофиброма.

2.Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности).

3.Злокачественные: карцинома и денокарцинома

Д. Опухоли Бреннера.

1. Доброкачественные.

2.Пограничные (пограничной злокачественности).

3.Злокачественные.

Е.Смешанные эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные.

2.Пограничные (пограничной злокачественности).

3.Злокачественные

Ж.Недифференцироваиная карцинома.

З.Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

ΙΙ ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА

A. Гранулезосгромально-клеточные опухоли.

1. Гранулезоклегочная опухоль.

2.Группа теком-фибром: а) текома; б) фиброма; в) неклассифицируемые.

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Высокодифференцированные: а) тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли; б) тубулярная андробластома с накоплением липидов, опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов; в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; г) опухоль из клеток Лейдига, опухоль из хилюсных клеток.

2.Промежуточной (переходной) дифференцировки.

3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).
В. Гинандробластома

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III.ЛИПИДНО-КЛЕТОЧНЫЕ (ЛИПОИДНО-КЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ.

IV.ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ.

А.Дисгерминома

Б. Опухоль эндодермалыюго синуса.

B. Эмбриональная карцинома
Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома

Е. Тератомы.

1. Незрелые.

2.Зрелые: а) солидные, б) кистозные: дермоидная киста, дермоидная киста с ма-лигнизацией.

3.Монодермальные (высокоспециализированные): а) струма яичника; б) карциноид; в) струма яичника и карциноид; г) другие опухоли.

Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. ГОНАДОБЛАСТОМА.

A. Чистая (без примеси других форм).

Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.

VI. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, НЕСПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ЯИЧНИКОВ.

VII. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ.

VIII. ВТОРИЧНЫЕ (МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ) ОПУХОЛИ.

IX. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ.
А Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

B. Массивный отек яичника

Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).

Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и(или) желтого тела.

Ж. Эндометриоз.

З.Поверхностные эпителиальные кисты включения (терминальные кисты включения).

И. Простые кисты.

К. Воспалительные процессы.

Л. Паровариальные кисты.

Многие из представленных в классификации опухолей встречаются очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы неспецифичны. Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются боли. Боли возникают внизу живота, в пояснице, иногда в паховых областях. Чаще они тупые, ноющего характера. Острые боли появляются лишь при перекруте ножки опухоли, кровоизлияниях в случае разрыва капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструацией и возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов и, наконец, в результате нарушения кровообращения.

Опухоль в яичнике может вызывать раздражение рецепторов половых органов и брюшины малого таза, а также нервных окончаний и сплетений сосудистой системы матки и придатков.

Болевой синдром может быть обусловлен натяжением капсулы опухоли, что приводит к раздражению рецепторного аппарата и нарушению кровоснабжения стенки опухоли, а это само по себе может вызвать болевые ощущения. Довольно часто больные жалуются на запор и расстройство мочеиспускания, при значительных размерах опухоли - на чувство тяжести и увеличение объема живота. Нередко основной жалобой является бесплодие. У значительного числа больных нет никаких симптомов заболевания и они длительное время являются носительницами новообразования, не подозревая об этом.

Доброкачественные опухоли яичников нередко сочетаются с другими гинекологическими заболеваниями, например хроническим воспалением придатков матки. Вполне возможно, что воспалительный процесс является причиной изменения гормональных взаимоотношений в организме женщины. Не исключается возможность того, что воспалительный процесс возникает как осложнение опухоли вследствие микроперфораций, нарушения кровообращения и т.д.

Менструальная функция у больных с доброкачественными опухолями яичников часто характеризуется различными нарушениями. Генеративная функция у этих больных снижена, что может быть обусловлено нарушениями в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, непроходимостью маточ­ных труб или изменением их функции в связи с наличием опухоли в малом тазе. Кроме того, известно большое число сопутствующих гинекологических заболеваний, которые могут обусловить бесплодие.

Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонопродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. В ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Даже при появлении первых симптомов заболевания некоторых больных длительное время не оперируют, так как либо женщина не обращается к врачу, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативное лечение. При опросе нередко выясняется, что те или иные симптомы заболевания имели место давно. В связи с этим суждения о длительности заболевания весьма приблизительны.

Н.М.Эмануэль и Л.С.Евсеенко (1970) с помощью математических методов установили, что рост опухоли начинается задолго до того, как она обнаруживается, т.е. доклиническое существование новообразования может быть весьма длительным. Изучая кинетику роста злокачественных опухолей, авторы в ряде случаев выявили, что доклиническая фаза может длиться десятки лет. Естественно предположить, что вначале имеет место медленное и доброкачественное течение заболевания и затем уже возникает злокачественный рост.

Время существования опухоли практически неизвестно, поскольку, как правило, оперируют больных уже с такими опухолями, которые можно пальпировать или выявить с помощью дополнительных исследований.

Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников не отличаются специфичностью. Правда, в большинстве случаев СОЭ воз­растает до 25-30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при наличии осложнений, лейкоцитарная формула не изменена.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли (серозные, или цилиоэпителиальные, муцинозные кистомы), дермоидные кисты яичников, или зрелые тератомы, фибромы яичников.

Цилиоэпителиальная кистома составляет 25-30% всех кистом. Чаще развивается в репродуктивном периоде. Около 40% женщин с диссеминированными серозными опухолями умирают. Цилиоэпителиальные опухоли яичников выделены в еди­ную группу вследствие общности в строении выстилающего их эпителия, который характеризуется наличием реснитчатых кле­ток. В состав этой группы эпителиальных опухолей яичников входят: гладкостенные и сосочковые кистомы, папилломы, аденофибромы

Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы и являются простыми, «сецернирующими». К ним относятся кистозные ци­лиоэпителиальные опухоли, не имеющие сосочковых выростов.

Форма их может быть овоидной или шаровидной. На по­верхности кистомы могут быть втяжения, соответствующие границам между камерами, и выбухающие добавочные кисты. Стенки кистом обычно тонкие. При резком истончении стенок обычно выбухает сосудистая сеть. Реже стенки кистом бывают утолщенными.

Содержимое подавляющего большинства кистом пред­ставляет собой светлую, прозрачную жидкость. Некоторые кис­томы выстланы характерным для данного вида новообразова­ний однослойным цилиндрическим эпителием. Во многих кистомах, особенно при наличие крупных полостей, эпителий вследствии давления жидкости уплощается и становится похо­жим на кубический. В некоторых кистомах эпителий подверга­ется атрофии и слущивается. Принадлежность таких кистом к цилиоэпителиальным определяется их дифференцировкой: от ретенционных кист - по величине, от псевдомуцинозных кис­том - по характеру содержимого.

Грубососочковую форму рассматривают либо как особую форму цилиоэпителиальных новообразований, либо как разно­видность папиллярных кистом. К этому виду опухолей яичников относятся кистомы с наличием на внутренней поверхности плотных ветвистых выростов, которые обычно немногочислен­ны и располагаются изолированными островками. Папиллы имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами.

В большинстве случаев какая - либо симптоматика при гладкостенных серозных цистаденомах отсутствует. Иногда больные обращаются к врачу после того, как сами замечают увели­чение живота или прощупывают опухоль. Асцит при гладко­стенных серозных цистаденомах наблюдается только при очень больших размерах образования.

Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания часто бессимптомное. Основные проявления: боли внизу живота, увеличение размеров живота, дизурические явления. Довольно часто при папиллярных цистеадномах встречается асцит Одним из наиболее серьезным осложнением папиллярной цистаденомы является ее способ­ность перехода в рак.

Псевдомуцинозная кистома яичника составляет 20% всех кистом и относится к пограничным опухолям яичников. Злока­чественное перерождение в 7% случаев. Опухоль обычно одно­сторонняя многокамерная, подвижная на ножке, с гладкой кап­сулой, нередко достигает больших размеров.

Псевдомиксома яичника и брюшины представляет собой особый вариант псевдомуцинозных кистом, отличающийся как морфологическим строением, так и клиническим течением. Сущность данного заболевания сводится к миксоматозному пе­рерождению брюшины.

Псевдомиксома яичника представляет собой кистозное образование тугоэластической консистенции, округлой или овоидной формы, с гладкой нередко дольчатой поверхностью. Строение опухоли многокамерное. Капсула опухоли бедна со­судами, тонкая, хрупкая, прозрачная, беловато - голубоватого цвета, с блестящей поверхностью. Содержимое псевдомиксомы яичника представляет собой густую студневидную, типа кол­лоида массу, которая может пропитывать стенки и тонкие пере­городки между отдельными камерами и вести к нарушению их целостности. Тонкостенность, выраженная склонность к разры­ву и густое содержимое отличают псевдомиксому яичника от обычных псевдомуцинозных кистом.

Попадание в брюшную полость студенистых масс псевдо­миксомы яичника может привести к развитию псевдомиксомы брюшины. В таких случаях во время операции брюшная по­лость оказывается заполненная студенистыми массами, отчасти де полупрозрачных шварт и отдельных кист, плотно при­крепленных к париетальному и висцеральному листку брюши­ны.

Эндометриоидные опухоли находятся отдельно в класси­фикации. Шоколадные кисты - это кистомы. Увеличение этих кистом происходит за счет накопления крови. Составляют 6-8% эпителиальных опухолей яичников. Риск озлокачествления эндометриоидных опухолей невелик, но он существует. Как для злокачественных, так и для доброкачественных эндометриоидных опухолей яичников характерны кровоизлияния. Как правило, они могут сопровождаться выраженнейшим спа­ечным процессом. Страдают молодые женщины в возрасте перименопаузы.

Опухоли стромы полового тяжа составляют 5-10% всех злокачественных опухолей яичников. Опухоль секретирует эст­рогены, поэтому клиника зависит от возраста. При развитии опухоли у девочек в 75% случаев наблюдается ложное прежде­временное половое созревание. В детородном возрасте опу­холь проявляется различными нарушениями менструального цикла. Часто наблюдается гиперплазия эндометрия. Больные в постменопаузе часто обращаются по поводу кровянистых выде­лений из половых путей. Секреция эстрогенов значительно по­вышает риск развития рака яичников. У 10% наблюда­ется асцит. Характерно прогрессирование опухоли через 5-10 лет.

Герминогенные опухоли делятся на дисгерминому, тера­тому.

Тератома (зрелая и незрелая), которая может быть солид­ной и кистозной. Зрелые тератомы называются дермоидная кис­та, тератоид.

Возраст больных при зрелых тератомах до 40 лет. Дермоидная кистома полностью состоит из дифференцированных зрелых тканей. Обычно опухоль выстлана эпидермисом. Хотя встречаются также ткани эпидермального и мезодермального происхождения.

Зрелые тератомы составляют 26.3% от числа всех добро­качественных опухолей яичников. Чаще они обнаруживаются у больных-в возрасте 18-45 лет. В ряде случаев они вы­являются у детей.

Расположение опухоли чаще одностороннее, двухсторон­няя локализация выявлена в 8,2% случаев. Форма незрелых те­ратом: шаровидная, овоидная, почковидная. Часто опухоль имеет длинную ножку. Величина опухоли различна.

Стенка зрелой тератомы гладкая и блестящая. Имеет су­хожильно-белый цвет, иногда с желтым оттенком. Стенка со­стоит из плотной кожистой соединительной ткани. Внутренняя пдверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.

В стенке тератомы имеется плотное образование. Оно на­зывается дермоидным отростком, паренхиматозным или голов­ным бугорком. Это образование является главной частью опу­холи. Редко наблюдается несколько бугров. Величина бугра не более величины куриного яйца. Форма бугра различная. Иногда он может быть плоским, иногда вообще не обнаруживаться. Бу­гор состоит из зрелых тканей; часто встречаются зубы. На раз­резе бугра можно видеть жировую ткань, иногда костную и хрящевые ткани, часто обнаруживаются волосы.

Тератома на разрезе напоминает мешок, имеющий одну или несколько полостей. Они заполнены продуктами жизнедея­тельности дермоидного бугорка и представляют собой густую массу, ссостоящую из сала и волос.

Злокачественные тератомы возникают из половой клет­ки женской гонады в любом возрасте. Опухоль имеет вид узла, иногда с распадом, может быть плотной, содержать хрящ. В от­личие от рака яичников злокачественные тератомы растут бы­стро, в связи с этим часто наблюдаются боли внизу живота или пояснице увеличение объема живота. При наличии менструа­ций они могут быть нерегулярными. На поздних стадиях воз­можен асцит. Пальпаторно определяется образование, чаще расположенное сбоку и спереди от матки, плотновато - эласти­ческой консистенции. Герминогенные опухоли метастазируют в легкие или средостение. Поэтому необходима рентгенография грудной клетки.

Дисгерминома - самая злокачественная герминогенная опухоль составляющая 30-40% злокачественных герминогенных опухолей, 1-3% всех злокачественных опухолей яичников,5-10% злокачественных опухолей в возрасте до 20 лет. В норме к моменту рождения все половые клетки находят­ся в состоянии примордиальных фолликулов. Половые клетки, не образующие их, погибают. Если этого не происходит, то по­ловые клетки приобретают способность к бесконтрольной про­лиферации и дают начало опухоли.

Опухоль Бреннера встречается нечасто. Она бывает различ­ных размеров, как правило, небольшие, плотной консистенции. При гистологическом исследовании выглядит как зернышки кофе Часто встречаются случаи обнаружения опухоли Бренне­ра в стенке псевдомуцинозной. кистомы. Это обстоятельство объясняется общим происхождением опухоли Бреннера и псевдомуцинозных кистом из тяжей Вальтхарда. При этом раз­витие этих опухолей происходит независимо друг от друга. Хо­тя наличие слизи в кистозных полостях опухоли Бреннера даже до того, как их эпителий принимает вид бокаловидных клеток, считается относительным доказательством возникновения не­которых псевдомуцинозныж кистом из опухоли Бреннера.

Опухоли редко озлокачествляются. У женщин могут быть маточные кровотечения, обусловленные гиперплазией эндомет­рия. Женщины с опухолью Бреннера включаются в группу рис­ка по возможному развитию рака эндометрия.

Фиброма

Фибромы яичника имеют бобовидную форму, плотные, легко подвергаются некрозу. Часто сопровождаются асцитом, к которому иногда присоединяются анемия и гидроторакс. Эта триада (асцит, гидроторакс и анемия) встречается редко и носит наименование синдрома Мейгса.

Гормонопродуцирующие опухоли

Гормонопродуиирующие опухоли подразделяются на две группы, отличающиеся друг от друга клиническим течением заболевания.

Феминизирующие опухоли яичника (гранулезоклеточные, гранулезоте-каклеточные, текаклеточные) вырабатывают в большом количестве эстрогены, и это обусловливает их клинические проявления. У девочек возникают признаки преждевременного полового созревания, у женщин в зрелом возрасте - нарушения менструального цикла и беспорядочные кровотечения. В постменопаузе происходит как бы омоложение организма (сочность слизистой оболочки влагалища, появление кровянистых выделений, высокий кариопикнотический индекс, гиперплазия слизистой оболочки тела матки).

Маскулинизирующие опухоли (андробластома, липоидоклеточные опухоли) вырабатывают в большом количестве мужской половой гормон тестостерон, что приводит к исчезновению менструаций, гирсутизму, бесплодию в поздних стадиях заболевания, облысению, изменению тембра голоса.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса больной, лабораторных данных и бимануального исследования. В малом тазе определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Дермоидные кисты, обладая длинной ножкой, подвижны и нередко пальпируются кпереди от матки. Часто неизмененная матка располагается на опухоли, как на подушке. Серозные гладкостенные опухоли тугоэластические, тонкостенные. Папиллярные эвертирующие опухоли могут иметь причудливую форму. При сжатии их между пальцами создается впечатление "хруста снега". Подвижность их часто ограничена. Муцинозные кистомы имеют шаровидную бугристую поверхность. Фибромы плотные, как правило, подвижные, чаще односторонние.

Пальпаторно, как правило, можно определить размер, консистенцию, характер поверхности опухоли, Местоположение ее и взаимоотношения с органами малого таза.

Особенно тщательно надо обследовать женщин с неблагоприятным

преморбидным фоном, нарушением менструальной функции со времени наступления менархе, воспалительным процессом в придатках матки, первичным бесплодием и миомой матки. Именно эти патологические состояния часто предшествуют или сопутствуют опухоли яичника. Опухоль яичников типа андробластомы часто наблюдаются у больных с первичной аменореей, а также с дисгенезией половых желез при кариотипе XY.

Основным методом диагностики истинных опухолей на сегодняшний день является ультразвуковое исследование орга­нов малого таза. Различные опухоли яичников имеют свою, отличную от других эхографическую картину. Так гладкостенные серозные цистаденомы выглядят на сканограммах как образования округлой или овальной формы, имеющие размеры 5-16 см. Толщина стенки этих образований обычно составляет 0,1 см. Внутренняя поверхность этих кистом обычно гладкая. В редких случаях определяется кальциноз стенки кистомы. На сканограммах это проявляется локальным утолщением стенки и повышением ее эхогенности. В 22,4% случаев в стенки кистомы определяются перегородки.

Внутреннее содержимое гладкостенных цистаденом обычно однородное и анэхогенное. Приблизительно в трети случаев в содержимом цистаденом определяется взвесь. Характерной особенностью взвеси является ее смещение при перкуссии об­разования.

Папиллярные серозные цистаденомы на сканограммах имеют вид одно- или многокамерных образовании с плотной капсулой и многочисленными пристеночными уплотнениями, отображающие сосочковые разрастания. Величина опухолей 7.5-13 см. В ряде случаев внутри папиллярных цистаденом ви­зуализируется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь.

Наиболее часто визуализируются множественные папил­лярные разрастания. Единичные папиллярные разрастания ви­зуализируются только в четверти случаев, величина разраста­ний 0,2-1,7 см. Наиболее часто определяется круглая форма па­пиллярных разрастаний. Характерной особенностеи папилл яв­ляется губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости встречается при склерозе или кальцозе папилл.

Наибольшие трудности возникают при проведении диф­ференциальной УЗИ - диагностике серозных и псевдомуцинозных кистом. Наиболее характерными признаками муцинозных цистаденом является наличие в их полости множественных пе­регородок и несменяемой мелкодисперсной взвеси, а в случае серозных цистаденом - папиллярных разрастаний.

Эндометриоидные кистомы на.эхограммах в 75% случаев имеют вид округлых образований с однородным эхопозитивным внутренним содержимым. Такие образования имеют сред­ний уровень звукопроводности. Другой тип эндометриодных кистом, имеющих смешанное внутренне строение, мало отличим от воспалительных образований и некоторых видов цистаденом яичника. Третий тип имеет определенное акустическое сходство с солидными образованиями яичника но, в отличие от последних, непосредственно за ними отмечается акустический эффект усиления. Для всех эндометриодных кистом характерно расположение позади матки.

Одной из особенностей эндометриодных кистом являеться значительная толщина ее стенок, которая колеблется в пределах 2- 6 мм.

Помимо ультразвукового исследования с целью диагностики опухолей яичников применяют также доплерометрическое исследование сосудов, ядерно-магнитный резонанс, компьютерную томографию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Доброкачественную опухоль следует дифференцировать от злокачественной опухоли яичника, особенно в I или II стадии распространения процесса. Рак яичника может ничем не отличаться от кистомы, тем более, если он возник в кистоме. За доброкачественные опухоли яичников нередко принимают метастатический рак яичников - так называемую опухоль Крукенберга. Первичный очаг при этом может локализоваться в любом органе, чаще в желудочно-кишечном тракте.

Кистому яичников до операции трудно дифференцировать от фолликулярной кисты. Признаки, которые обычно учитывают при диагностике кист яичников, присущи и кистомам. Кисты, как правило, невелики, однако и кистомы вначале могут иметь небольшие размеры. Кисты яичников часто располагаются сбоку и кпереди от матки, но этот признак непостоянен. Трудность распознавания кист и кистом яичников приводит к тому, что опухолью яичника часто именуют ретенционные образования, в которых отсутствует истинный бластоматозный рост.

Фолликулярные кисты пальпируются как тонкостенные кистозные образования, как правило, подвижные, малоболезненные при пальпации. Диаметр образования, как правило, не превышает 10 см, форма округлая.

Методом цветного доплеровского картирования исследуют кровоток в сосудах органов малого таза. При этом важным является оценка индекса резистентности, пульсационного индекса, максимальной артериальной скорости.

Применение метода ЦДК дает возможность проведения дифференциаьной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями яичников. Ключом к дифференциальной диагностике является особенность гемодинамики доброкачественных и злокачественных опухолей. Рост опухолей ограничивается отсутствие сосудов, Клетки опухоли стимулируют митоз в стенках капилляров. Ангиогенез приводит к созданию собственных опухолевых сосудов - неоваскуляризации. Макро – и микроархитектоника опухолевых сосудов существенно отличается от нормативов. Это отличие не очень заметно в доброкачественных опухолях, но оно достаточно выражено в злокачественных. Микрососудистая архитектура злокачественных образований оказывается существенно трансформированной. Прежде всего проявляется в недостатке мышечное ткани в стенках сосудах. Редукция мышечного компонента стенки приводит к потере эластичности сосудов, следствием чего является снижение их резистентности. Это сказывается на показателях гемодинамики – кривые скорости кровотка в злокачественных опухолях имеют высокий диастолический компонент.

 

Наиболее характерными отличиями доброкачественных опухолей яичников от злокачественных являются:

1. Для доброкачественных опухолей яичников характерно (по сравнению со злокачественными опухолями яичников) наличие внутри опухоли 1-3 сосудистых локусов. При этом в злокачественных опухолях яичников определяется более 6 сосудистых локусов;

2. Для доброкачественных опухолей яичников характерна периферическая локализация сосудов, наличие кровотока в папиллярных разрастаниях, перегородках. При этом для раковых опухолей характерна централь­ная сосудистая локализация.

Mаксимальная артериальная скорость в злокачественных опухолях 23,9 +/- 9,1 см/с, в доб­рокачественных- 13,1+/- 9,1 см/с.

Mаксимальная артериальная скорость с увеличением объема доброкачественного образо­вания и индекса резистентности (ИР) не меняется, в злокачественных опухолях, чем больше объем образования, тем больше максимальная артериальная скорость, меньше индекс резистентности.

При сочетании гнойно-воспалительных процессов с доб­рокачественными опухолями яичников максимальная артериальная скорость увеличивается, соответственно снижается ИР. В данном случае возможен ложноположительный диагноз рака яичников.

У ряда больных трудно дифференцировать опухолевидные образования воспалительной этиологии и истинную опухоль, исходящую из придатков матки. При распознавании этих заболеваний часто допускаются ошибки. Установление точного диагноза имеет принципиальное значение, так как от этого зависит тактика лечения, которая при воспалительных заболеваниях и опухолях различна.

Как правило, на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований воспалительные изменения можно отличить от опухолей придатков матки.

Данные анамнеза (возникновение заболевания после родов, абортов или с началом половой жизни, наличие в анамнезе обострений воспалительного процесса, бесплодие, а также определение при бимануальном исследовании болезненных образований в области придатков матки с нечеткими контурами) позволяют думать о воспалительном процессе. При обнаружении опухолевидных образований в области придатков матки в постменопаузе следует предположить истинную опухоль яичников, так как воспалительные процессы в этом возрасте возникают исключительно редко. Гидросальпинкс может стимулировать опухоль яичника.

Наличие гнойного тубовариального образования, как правило, сопровождается симптомами раздражения брюшины, высоким лейкоцитозом, лихорадочным состоянием и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль, и показано оперативное вмешательство.

Развитие опухоли нередко сопровождается перифокальным воспалением. Терапия может вести к уменьшению образования и улучшению самочувствия. В тех случаях, когда после противовоспалительной терапии об разование приобретает более четкие контуры, следует думать об опухоли.

Из числа редко встречающихся заболеваний, симулирующих опухоль яичника, следует назвать массивный отек яичника, который сопровождает болями и причиной которого может быть частичный перекрут брыжейки яичника.

Истинную опухоль яичника часто приходится дифференцировать от параовариальной кисты, которая представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, расположенное сбоку и спереди от матки. Обычно дифференцировать параовариальную кисту от овариального образования удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник.

Диагностику параовариальной кисты несколько облегчает эхографическое исследование, при котором наряду с кистозным образованием определяется яичник.

Опухоли яичников следует отличать от миомы матки. Наличие миоматозных узлов, исходящих из тела матки, и явно выраженный переход шейки матки непосредственно в опухоль позволяют в большинстве случаев различить эти заболевания. Миома матки часто сопровождается гиперполименореей, тогда как при кистомах яичника кровотечения, как правило, нет. Опухоль, возникшая в постменопаузе, чаще всего исходит из яичника.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке трудно отличить от опухоли яичника, но в этих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как в том и другом случае больная нуждается в операции.

За опухоль яичника можно принять опухоль, исходящую из кишечника или брыжейки, а также дистопированную селезенку

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: