 |
Окольный венозный круг кровообращения тазового пояса
|
|
|
|
ГЛАВА IX.
ТАЗ.
Мы рассмотрим стенки таза, ягодичную область (которая топографически должна быть отнесена к тазу, а не к нижней конечности), топографию мочевого пузыря и прямой кишки, топографию половых органов и промежность.
СТЕНКИ ТАЗА
Стенки полости таза образованы костным скелетом с целой системой связок, а также пристеночными мышцами и фасциями.
КОСТНАЯ ОСНОВА
Скелет таза представлен четырьмя костями – двумя тазовыми, ossa coxae, или безымянными, ossa innominata, крестцовой костью, os sacrum, и копчиковой костью, os coccygis.
Составленная из сросшихся костей: подвздошной, os ilium, лонной, os pubis, и седалищной, os ischii, безымянные кости той и другой стороны относятся к поясу нижней конечности, cingulum extermitatis Inferioris.
Сочленения костей таза
Перечисленные четыре кости таза весьма прочно фиксированы между собой. Впереди соединение лонных костей осуществляется помощью лонного сращения, symphisis ossium pubis. Подвздошная кость сочленяется с крестцовой ушковидной поверхностью, fades auricularis, с образованием крестцово-подвздошного сочленения, articulatio sacroiliaca, относящегося к типу полусуставов, amphiarthrosis.
Копчиковая кость фиксирована к крестцовой посредством крестцово-копчикового сращения, symphysis sacrococcygea.
Деление таза
Весь костный остов таза подразделяется на большой таз, pelvis major и малый таз, pelvis minor. Они отграничены друг от друга посредством безымянной линии, linea innominata, иначе называемой пограничной линией, linea terminalis. Идя от крестца к симфизу, эту линию образуют: promontorium → pars sacralis lineae terminalis → linea arcuata ossis ilium → pecten ossis pubis – и верхняя поверхность symphysis ossium pubis, где располагается lig. pubicum superior.
Большой таз, pelvis major, представлен с боков крыльями подвздошных костей, alae ossium ilium, и сзади – позвоночником.
|
|
|
На внутренней поверхности крыла располагается подвздошная яма, fossa iliaca, где залегает одноименная мышца. На наружной поверхности крыла отмечаются три ягодичных линии, служащие для фиксации ягодичных мышц. Различают lineae glutaeae anterior, posterior et inferior. Расположенный вверху гребень подвздошной кости, crista iliaca, образует две губы – наружную и внутреннюю, labium externum et internum, и промежуточную между ними линию, linea intermedia. К этим губам и промежуточной линии и фиксируются наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота. Впереди на крыле подвздошной кости образованы передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, откуда начинается портняжная мышца, и передняя нижняя подвздошная ость, spina iliaca anterior inferior, где фиксируется m. rectus femoris.
Сзади расположены аналогичные ости: spinae iliacae posteriores (superior et inferior).
Малый таз, pelvis minor, представляет собой цилиндрической формы полость, имеющую два отверстия – верхнее и нижнее. Верхнее отверстие называется входом, introitus pelvis s. apertura pelvis superior, нижнее – выходом, exitus pelvis s. apertura pelvis inferior. Стенки малого таза ограничивают полость таза, cavum pelvis.
Вход в малый таз очерчен описанной ранее пограничной или безымянной линией, linea terminalis s. innominata. Напомним: promontorium → pars sacralis lineae terminalis → linea arcuata ossis ilium → pecten ossis pubis → lig. pubicum superius.
Выход из таза имеет границы: сзади – os coccygis; сбоку – lig. sacrotuberculosum, tuber ischii, ramus inferior ossis pubis, ramus inferior ossis ischii и спереди – symphysis ossium pubis et ossa pubes.
Стенки полости малого таза образуют: сзади – fades pelvina ossis sacri et os coccygis; спереди – symphysis ossium pubis et ossa pubes; с боков – ossa innominata, ниже lineae innominatae membrana obturatoria и связки – lig. sacrotuberculosum et lig. sacrospinosum.
Копчиковая кость обладает некоторой подвижностью, что имеет большое значение при акте родов: вершина копчика отклоняется во время прохождения плода по родовому каналу кзади на 2 см, при этом увеличивается прямой размер тазового выхода от 9 до 11 см.
|
|
|
В области малого таза надлежит помнить о следующих образованиях, относящихся к скелету таза.
Седалищная ость, spina ischiadica, – отсюда начинается lig. sacrospinosum, сюда же фиксируется m. gemellus superior.
Большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, будучи ограничена lig. sacrospinosum, принимает участие в образовании foramen ischiadicum majus, через которое выходит из полости малого таза m. piriformis.
Малая седалищная вырезка, incisura ischiadica minor, ограничена двумя связками – lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum с образованием малого седалищного отверстия, через которое выходит из полости малого таза m. obturator internus.
Запирательное отверстие, foramen obturatum, ограничено ветвями седалищной и лонной костей и затянуто плотной фиброзной перепонкой, membrana obturatoria. Вверху между sulcus obturatorius ossis pubis membrana obturatoria образуется запирательный канал, canalis obturatorius, через который проходят nervus et vasa obturatoria. Весьма важно знать, что запирательный канал располагается в верхнем отделе foramen obturatum; применяемые в настоящее время проколы membrana obturatoria при флегмонах тазовой клетчатки с заведением со стороны медиальной поверхности бедра резиновых дренажей в полость малого таза должны производиться через нижний участок membrana obturatoria во избежание ранения запирательных сосудов и нерва.
Вертлужная впадина, acetabulum, располагается кнаружи от запирательного отверстия. На дне ее наблюдается fossa acetabuli, окруженная fades lunata. Снизу эта полулунная поверхность имеет вырезку, incisura acetabuli.
Гребешок лобковой кости, pecten ossis pubis, располагается на верхней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости; отсюда берет начало m. pectineus. Медиальнее от него располагается tuberculum pubicum, к которому прикрепляется lig. inguinale.
На границе между лобковой и подвздошной костями наблюдается возвышение – eminentia iliopectinea (след от сращения этих костей). К этому возвышению фиксируется одноименная связка, lig. iliopectineum, подразделяющая пространство под пупартовой связкой на две лакуны, lacuna vasorum et lacuna musculorum.
Напомним, что основу каждой из трех костей, образующих os coxae s. innominatum, составляют их тела – corpus ossis ilium, corpus ossis pubis et corpus ossis ischii. Помимо тел, лонная и седалищная кости имеют ветви: rami superior et inferior ossis pubis и rami superior et inferior ossis ischii.
На нижней поверхности седалищной кости расположен седалищный бугор, tuber ischiadicum, к которому фиксируются мышцы: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris и m. adductor magnus.
|
|
|
Половые различия таза
Признаки, отличающие мужской таз от женского.
1. У женщин таз шире и короче, у мужчин – уже и длиннее.
2. Форма полости женского малого таза – цилиндрическая, мужского – коническая.
3. Крылья подвздошной кости женского таза расположены более горизонтально, у мужчин – более вертикально.
4. У женщин ветви лобковых костей образуют лобковую дугу, arcus pubis – 90–100°, у мужчин – лобковый угол, angulus pubis – 70–75°.
5. У женщин форма входа округлая, у мужчин напоминает «карточное сердце».
Вариации тазового входа
В некоторых случаях и у женщин встречается форма тазового входа в виде «карточного сердца». По современным данным, форма тазового входа весьма вариабильна и может быть дифференцирована на следующие четыре группы.
1. Форма продольного эллипса.
2. Округлая форма.
3. Форма поперечного эллипса.
4. Форма «карточного сердца».
Описанные вариации тазового входа встречаются в нормальных условиях и не отражаются в основном на родах. Напротив, встречающиеся весьма часто так называемые суженные тазы должны быть отнесены к категории пороков развития, так как влекут за собой то или иное осложнение при родах.
Размеры таза значительно разнятся у мужчин и женщин. В приведенной ниже таблице, заимствованной у В. П. Воробьева и Скробанского, нами приводятся эти размеры как для большого, так и для малого таза.
| Размеры таза (в см) | Женщины | Мужчины | |
| на живой женщине (по Скробанскому) | на костяке таза (по Воробьеву | ||
A. Большого таза
| 1. Distantia spinarum – расстояние между обеими spina iliaca anterior superior | 25–26 | 23–25 | На 2 – 3 см меньше |
| 2. Distantia cristarum – наибольшее расстояние между обеими crista iliaca | 28–29 | 25–27 | То же |
| 3. Distantia trochanterica – расстояние между самыми отдаленными точками больших вертелов | 31–32 | 27 – 29 | То же |
Б. Малого таза
| a) Introitus pelvis | |||
| 1. Diameter recta s. conjugate anatomica – расстояние между promontorium и верхним краем симфиза | 11,5 см | 11,5 см | 10,8 см |
| 2. Conjugate gynaecologica s. vera – расстояние между promontorium и наиболее выступающей кзади точкой симфиза | 10,5 | – | |
| 3. Diameter transversa – наибольшее расстояние между обеими linea terminalis | 13,5 | 12,8 | |
| 4. Diameter obliqua – расстояние между подвздошно-крестцовым сочленением, articulatio sacroiliaca одной и eminentia iliopectinea другой стороны | 12–12,6 | 12–12,2 | |
| 5. Conjugate diagonalis – расстояние между promontorium и нижним краем симфиза | 12,5–13 | 12,5–13 | – |
| б) Cavum pelvis | |||
| 1. Diameter recta – расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой симфиза | 12,2 | 10,8 | |
| 2. Diameter transversa – расстояние между центрами вертлужных впадин | 11,5 | 10,8 | |
| в) Exitus pelvis | |||
| 1. Diameter recta – расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза | 9,5 | 7,5 | |
| 2. Diameter transversa – расстояние между седалищными буграми | 9,5 | 10,8 | 8,1 |
|
|
|
Вся полость малого таза представляет собой несколько изогнутый канал, обращенный выпуклой стороной кзади. Ось этого канала получила название оси таза, axis pelvis (рис. 172). Она соединяет средние точки конъюгат входа, полости и выхода малого таза.
Под наклоном таза, inclinatio pelvis, понимается угол, образованный горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз. У женщин этот угол равняется в среднем 55–60°, у мужчин – 50–55°. Следовательно, женский таз по сравнению с мужским несколько более выстоит кзади.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ
Четыре кости таза фиксированы между собой хорошо развитыми связками. Соединение костей осуществляется с образованием трех суставов: двух крестцово-подвздошных, articulatio sacroiliaca, и двух непарных – лонного сращения, symphysis ossium pubis, и крестцово-копчикового сращения, symphysis sacrococcygea. Symphysis ossium pubis представляет собой соединения поверхностей лобковых костей, fades symphyseos, с развитием между ними волокнистой хрящевой межлобковой пластинки, lamina fibrocartilaginea.
Рис. 172. Женский таз.
А – вход в таз (introltus pelvis). 1 – conjugate vera 11 см; 2 – diameter transversa 13,5 ем; 3 – diameter obliqua 12,7 см. Б – проводная ось таза (axis pelvis). 1 – проводная ось таза; 2 – 11 см; 3 – 12 см.; 4 – 9 см.
По верхнему краю симфиза проходит перекидывающаяся с одной лобковой кости на другую особая связка, lig. pubicum superius. Аналогичная связка, получившая название lig. arcuatum pubis, замыкает снизу лобковый угол, или у женщин лобковую дугу.
В некоторых случаях в акушерской практике производят разъединение лобковых костей с целью расширения родового канала, что осуществляется с помощью распиливания симфиза специальными цепочечными пилами (Джофрея или Джильи – Gigli). Операция известна под названием симфизотомии.
Articulatio sacroiliaca – парный сустав, образованный сочленением ушковидных поверхностей, fades auriculares, крестцовой и подвздошной костей. Сустав укреплен спереди передней крестцово-подвздошной связкой, lig. sacroiliacum anterius, а сзади – двумя связками, lig. sacroiliacum posterius (longum et breve). Короткая связка залегает глубже длинной.
|
|
|
Между прилегающими костями крестцово-подвздошного сочленения, относящегося к типу полуподвижных суставов, amphiarthrosis, имеется полость сустава, cavum articulare, в виде узкой вертикальной щели.
Помимо перечисленных связок, тазовые кости укрепляются фиксацией особой связки, натянутой между позвоночником и крылом подвздошной кости, lig. ileolumbale.
В топографии таза большое значение имеют еще две связки – lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum. Первая тянется от крестцовой кости к spina ischiadica; вторая более длинная, отчасти прикрывающая предыдущую связку, начинается также от крестца и фиксируется к tuber ischiadicum. Эти связки замыкают две вырезки incisura ischiadica major и minor и тем самым принимают участие в формировании foramen ischiadicum majus (et minus).
ПРИСТЕНОЧНАЯ МУСКУЛАТУРА
В пределах большого таза залегает лишь одна мышца – m. iliopsoas. Она представляет собой соединение трех мышц – m. psoas major, m. psoas minor и m. iliacus. M. psoas major – большая круглая мышца – начинается от поперечных отростков и от тел поясничных позвонков спускается вниз и, ложась вдоль пограничной линии, 17 terminalis s. innominata, и не заходя в малый таз, соединяется с т. iliacus. M. psoas minor – малая круглая мышца – незначительной величины непостоянная мышца располагается на передней поверхности предыдущей мышцы.
M. iliacus залегает кнаружи от m. psoas major. Она выстилает подвздошную яму, направляется вниз и соединяется в одно сухожилие с m. psoas major. Общее, сухожилие т. iliopsoas прикрепляется к trochanter minor femoris. Иннервация m. iliopsoas осуществляется от rami musculares plexus lumbalis.
В малом тазу к пристеночным мышцам относятся: m. piriformis. – грушевидная мышца начинается в полости малого таза от fades pelvina sacri около foramina sacralia anteriora, проходит через foramen ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major. Эта мышца делит большое седалищное отверстие на две лакуны – надгрушевидную, lacuna suprapiriformis, и подгрушевидную, lacuna infrapiriformis.
M. obturator internus – внутренняя запирательная мышца – залегает на внутренней поверхности запирательного отверстия и начинается по его окружности от тазовой кости и от membrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через foramen ischiadicum minus и прикрепляется к fossa trochanterica.
M. piriformis иннервируется из крестцового сплетения (S1–S2) m. obturator internus – L5, S1–S2.
Третья мышца – m. coccyjjeus – копчиковая мышца, не всегда хорошо развитая, располагается на тазовой поверхности lig. sacrospinosum. Она берет начало от spina ischiadica и прикрепляется к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвонков. К ней примыкает задний край m. iliococcygeus, составляя вместе с m. pubococcygeus общую мышечную пластинку тазовой диафрагмы.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ МУСКУЛАТУРА
В формировании диафрагмы таза, diaphragma pelvis, принимают участие две парных мышцы – m. levator ani и уже описанная с группой пристеночных мышц m. coccygeus. Третьей мышцей диафрагмы таза является непарная мышца m. sphincter ani externus.
Мышца, поднимающая задний проход, т. levator ani, имеет треугольные очертания и подразделяется на две части, переходящие непосредственно одна в другую.
1. M. pubococcygeus – лобково-копчиковая мышца – как показывает название, начинается от внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей с образованием между передними пучками свободного пространства, через которое проходит мочеиспускательный канал, сосуды и нервы (у женщин влагалище). Обогнув прямую кишку, волокна этой мышцы переплетаются с волокнами m. sphincter ani externus и прикрепляются к lig. sacrococcygeum anterius и к копчику.
2. Iliococcygeus – подвздошно-копчиковая мышца – располагается между m. pubococcygeus и т. coccygeus. Она начинается от сухожильной дуги – arcus tendineus m. levatoris ani, которая образована утолщением фасции таза и натянута между задней поверхностью ramus superior ossis pubis (около симфиза) и spina ischiadica. Направляясь вниз и назад, мышца эта вместе с одноименной мышцей противоположной стороны переходит медиальными лучками в lig. anococcygeum, а латеральными прикрепляется к копчику.
M. pubococcygeus при двустороннем Сокращений суживает прямую кишку и влагалище, поднимая их кверху.
M. iliococcygeus поднимает кверху дно полости малого таза.
Таким образом, первая мышца лежит несколько медиальнее, вторая – латеральнее. Иннервируется m. levator ani ветвями срамного сплетения, plexus pudendus.
3. M. sphincter ani externum - мощно развитая круговая мышца дистальной части прямой кишки. Ее волокна начинаются от lig. anococcygeum, направляются кпереди и, окружив прямую кишку, вплетаются в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei, и частично прикрепляются к коже промежности в области raphe perinei.
В целом диафрагма таза или дно полости малого таза составлены из четырех мышц, из которых три относятся к висцеральной мускулатуре – m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. sphincter ani externus и одна – к пристеночной: m. coccygeus.
Следует помнить, что m. levator ani в общем имеет вид мышечной воронки, суживающейся книзу и вплетающейся своими волокнами в нижний отдел прямой кишки.
ФАСЦИИ ТАЗА
По своему происхождению все фасции таза могут быть отнесены к группам соединительнотканных или мышечных фасций. Исключение составляет septum rectovesicale, являющаяся производной брюшинного покрова и поэтому относящаяся к так называемым целомическим фасциям.
При описании фасций таза мы будем придерживаться несколько упрощенной схемы, так как этот раздел топографической анатомии является весьма сложным и даже несколько путаным, ибо нет единства описания этих фасций у различных авторов.
Все фасции таза мы подразделим на две группы: на фасции таза и фасции промежности. Первые фасции расположены над диафрагмой таза, т. е. выше m. levator ani, а следовательно, в пределах cavum pelvis subperitonaeale; фасции промежности залегают ниже m. levator ani и соответствуют cavum pelvis subcutaneum.
Мы будем рассматривать тазовую фасцию как непосредственное продолжение в полость большого, а затем и малого таза поперечной фасции живота, -fascia transversa.
Спускаясь вниз, fascia transversa фиксируется к гребешку подвздошной кости (точнее к labium mediale cristae iliacae), выстилает m. iliacus и здесь получает уже название fascia iliaca.
Перекинувшись через linea terminalis и прикрепившись на пути к ней, fascia iliaca нисходит в малый таз, где выстилает его стенки. Здесь эта фасция получает название lamina parietalis fasciae pelvis. Дойдя внизу до arcus tendineus m-li levatoris ani, фасция поворачивает на эту мышцу, называясь здесь уже fascia diaphragmatis pelvis superior. Спускаясь по m. levator ani вниз и медиально, эта фасции формирует другую сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis. От этой дуги отходит fascia endopelvina, покрывающая внутренние органы таза: мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку, а у мужчин еще и предстательную железу. Эта фасция формирует связки пузыря и предстательной железы: ligamenta puboprostatica lateralia, lig. puboprostaticum medium, а у женщин ligamenta pubovesicalia lateralia и lig. pubovesicale medium.
Утолщаясь книзу, fascia endopelvina образует вокруг прямой кишки и предстательной железы нечто вроде фасциального влагалища. Такой чехол для предстательной железы получил название capsula pelvioprostatica (seu Retzii), а для прямой кишки – capsula ampullae recti (seu Amussati).
К фасциям промежности прежде всего надо отнести поверхностную промежностную фасцию, fascia perinei superficialis (рис. 173). Она расположена сразу под слоем подкожной клетчатки и в мочеполовом треугольнике покрывает m. transversus perinei superficialis, m. ischiocavernosus et m. bulbocavernosus. В прямокишечном треугольнике эта фасция выстилает жировую клетчатку fossa ischiorectalis. Переходя на внутреннюю поверхность m. obturator internus, эта фасция превращается в fascia obturatoria. Поднявшись выше и встретив нижнюю поверхность m. levator ani, фасция переходит на эту мышцу, превращаясь здесь в fascia diaphragmatis pelvis inferior.
Таким образом, fossa ischiorectalis окружена с трех сторон соединительнотканными фасциями: снаружи – fascia obturatoria, внутри – fascia diaphragmatis pelvis inferior и снизу – fascia perinei superficialis.
В пределах переднего промежностного треугольника, trigonum urogenitale, располагаются под поверхностным слоем мышц еще две плотные фасциальные пластинки миогенного происхождения, между которыми залегает m. transversus perinei profundus. Каждая из этих пластинок имеет треугольную форму и натянута между внутренними поверхностями нижних ветвей седалищных и лобковых костей. Нижняя пластинка называется lamina inferior membranae urogenitalis; верхняя – lamina superior membranae urogenitalis. В этих пластинках имеются отверстия для мочеиспускательного канала, влагалища, сосудов и нервов.
Около лобкового угла (у женщин – лобковая дуга) обе пластинки, приближаясь друг к другу, приходят в соприкосновение и, срастаясь,
превращаются в очень прочную связку – lig. triangulare urethrae (s. membrana Can assoni).
Здесь следует добавить, что пристеночный листок fascia pelvis, выстилая верхнюю часть m. obturator internus (выше arcus tendineus m. levatoris ani), прикрывает собственную фасцию этой мышцы, которая называется fascia obturatoria. Та часть пристеночной тазовой фасции, которая покрывает m. piriformis, называется fascia piriformis. -
Стоящая несколько особняком целомическая фасция – septum rectovesicale (у женщин – septum rectovaginale) – расположена в виде широкого листа во фронтальной плоскости между прямой кишкой и мочевым пузырем или между прямой кишкой и влагалищем. Она начинается от дна брюшинного мешка, являясь как бы продолжением слипшихся или облитерированных переднего и заднего листов, формирующих у мужчин excavatio rectovesicalis, у женщин – excavatio rectouterina.
Рис. 173. Фронтальный разрез через таз (схема).
I – cavum pelvis peritonaeale; II – cavum pelvis subperitonaeale; III – cavum pelvis subcutaneum. 2 – fascia perinealis; 2 – m. levator ani; 3 – m. obturator internus; 4 – cavum ischiorectale; 5 – anus.
Описываемая septum rectovesicale (она иначе называется lamina Tirelli или fascia Denonvillier) является той фронтальной перегородкой, которая и разделяет описанные выше два пространства – capsula pelvioprostatica (s. Retzii) и capsula ampullae recti (s. Amussati).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Как стенки таза, так и внутренние тазовые органы снабжаются кровью из системы подчревной артерии, a-hypogastrica. Отойдя от a. iliaca communis на уровне articulatio sacroiliaca, a. hypogastrica направляется вниз и на уровне верхнего края foramen ischiadicum major делится на две ветви – переднюю, ramus anterior, и заднюю–•-ramus posterior. От ramus anterior отходят все висцеральные ветви к внутренним органам и только одна пристеночная ветвь – a. glutaea inferior; от ramus posterior a. hypogastricae отходят все остальные пристеночные ветви.
К мягким тканям большого таза от ramus posterior a. hypogastricae отходит только один сосуд – a. iliolumbalis. Отделившись от задней полуокружности г. posterior a. hypogastricae, a. iliolumbalis направляется кверху и кнаружи позади п. obturatorius и vasa iliaca. На уровне медиального края m. psoas major a. iliolumbalis делится на две конечные ветви – ramus lumbalis, разветвляющуюся в пределах m. psoas major, и ramus iliacus, кровоснабжающую одноименную мышцу.
К стенкам малого таза отходят остальные четыре пристеночные артерии.
1. A. sacralis lateralis – боковая крестцовая артерия – отходит от г. posterior a. hypogastricae, спускается вниз, располагаясь кнутри от foramina sacralia anteriora, и отдает во все указанные
Рис. 174. Артерии тазового пояса.
отверстия задние ветви, rami posteriores. От последних к спинному мозгу отходят rami spinales. Конечные задние ветви a. sacralis lateralis выходят через foramina sacralia posteriora на заднюю поверхность крестца и кровоснабжают расположенные здесь мягкие ткани.
2. A. obturatoria – запирательная артерия, отходит также от ramus posterior a. hypogastricae и направляется вдоль linea terminalis к внутреннему отверстию запирательного канала, в который и вступает.
Пройдя canalis obturatorius, a. obturatoria разветвляется в пределах m. obturator externus и дает веточки для кровоснабжения тазобедренного сустава и головки бедренной кости. Необходимо помнить, что в 30% запирательная артерия отходит от a. epigastrica inferior.
3. A. glutaea superior – верхняя ягодичная артерия, отходит от ramus posterior a. hypogastricae, проникает через lacuna
suprapiriformis из полости малого таза в ягодичную область и здесь снабжает кровью по преимуществу m. glutaeus medius и т. glutaeus minimus.
4. A. glutaea inferior – нижняя ягодичная артерия, отходит от ramus anterior a. hypogastricae, выходит из полости малого таза через lacuna infrapiriformis в пределы ягодичной области и здесь снабжает преимущественно m. glutaeus maximus.
Венозный отток от пристеночных органов таза осуществляется по ходу описанных артериальных стволов, как всегда сопровождающихся двумя венами.
Рис. 175. Артерии таза и передней брюшной стенки.
Окольный артериальный круг кровообращения тазового пояса
В окольном кровообращении тазового пояса принимают участие как сосуды забрюшинного пространства, так и брюшных стенок. Основными сосудами, принимающими участие в окольном кровообращении тазового пояса, следует считать системы ветвей аа. iliacae communes, т. е. аа. hypogastricae, aa. iliacae externae с отходящими от них аа. epigastricae inferiores, circumflexa ilium profunda, aa. epigastricae inferiores superficialis и a. circumflexa ilii superficialis (рис. 174).
Кроме того, по передней поверхности крестца, соответственно срединной линии от области бифуркации aorta abdominalis, отходит a. sacralis media. В окольном кровоснабжении тазового пояса принимают участие и аа. lumbales. При перевязке a. iliaca communis кровь поступит в систему ветвей этой артерии, и в частности в a. femoralis этой стороны будет попадать через обильные срединные анастомозы как пристеночные, так и через органы таза, а именно через область мочевого пузыря и подбрюшинного пространства таза у мужчин, а у женщин через анастомозы сосудов матки и ее придатков. К пристеночным артериальным анастомозам, связующим правую и левую стороны, следует отнести все сосуды, расположенные на fades pelvina крестца. Здесь имеются многочисленные анастомозы аа. sacrales laterales, a. hypogastrica, a. sacralis media, выходящей из места деления брюшной аорты на аа. iliacae communes. Aa. circumflexae ilii profunda и super-ficialis анастомозируют с аа. lumbales (рис. 175). A. epigastrica inferior анастомозирует с a. epigastrica superior из a. mammaria interna, a. epigastrica inferior superficialis анастомозирует с аа. epigastrica superior superficialis. Те же самые окольные пути имеют место и при перевязке a. hypogastrica и a. iliaca externa. У женщин имеется a. ovarica propria, которая отходит от аорты, или a. renalis в случае блокады а. iliаса communis или ее ветвей кровь попадет через анастомоз с a. uterina в mesosalpinx в систему a. hypogastrica соответствующей стороны. Имеет значение для развития коллатерального кровообращения a. ovarica propria, из которой через срединные анастомозы кровь будет поступать в блокированные сосуды. Кроме того, в окольном кровообращении тазового пояса принимают участие многочисленные мышечные артерии m. iliopsoas major et minor, артерии m. iliacus internus, m. erector trunci и m. obliquus abdominis externus и internus и m. transversus abdominis.
Окольный венозный круг кровообращения тазового пояса
В области таза основные крупные вены проходят на linea innominata, которая является гранью между большим и малым тазом. Здесь как раз и проходят с обеих сторон vv. iliacae externae. В области таза имеются обильные венозные анастомозы между системами v. portae и v. cava inferior; они находятся около стенки прямой кишки* и в толще ее (Торкачева, Огнев), а также под брюшиной таза (Б. В. Огнев). Имеются также обильные анастомозы вен матки с венозной системой всех тазовых костей (Дюкен). Вены таза имеют обильные анастомозы с венами бедра. Окольными венозными путями при блокаде крупных вен таза или. начального отдела v. cava inferior являются вены поясницы, позвоночника, забрюшинной клетчатки и передней брюшной стенки.
Иннервация
По своему происхождению нервы таза подразделяются на соматические и вегетативные; последние делятся на парасимпатические и симпатические.
К соматической нервной системе таза относится крестцовое сплетение, plexus sacralis, весьма тесно связанное с поясничным сплетением, plexus lumbalis, почему и объединяется под названием пояснично-крестцового сплетения, plexus lumbo-sacralis.
Поясничные нервы, IV и V, соединяясь, образуют truncus lumbo-sacralis, который направляется вниз, перекидываясь через linea terminalis, присоединяется к ветвям крестцовых нервов и принимает участие в формировании крестцового сплетения.
Формирующие крестцовое сплетение nn. sacrales в числе 5 образованы соединением в canalis sacralis передних – двигательных и задних – чувствительных корешков. Крестцовые нервы делятся на передние и задние ветви, rami anteriores и posteriores. Передние более толстые ветви выходят в полость малого таза через foramina sacralia anteriora.
Пятый крестцовый нерв покидает крестцовый канал через hiatus sacralis. Важно помнить, что в промежутке между 1-й и 2-й передними ветвями крестцовых нервов проходит a. glutaea superior, а в промежутке между 2-й и 3-й – a. glutaea inferior.
Главнейшими ветвями, отходящими от крестцового сплетения, являются:
1. Rami musculares – мышечные ветви – для иннервации m. piriformis и т. obturator internus.
2. N. glutaeus superior – верхний ягодичный нерв – вместе с одноименной артерией проникает через lacuna suprapiriformis и иннервирует три мышцы: m. glutaeus medius, m. glutaeus minimus и т. tensor fasciae latae.
3. N. glutaeus inferior – нижний ягодичный нерв – вместе с одноименными сосудами проникает через lacuna infrapiri-formis и иннервирует m. glutaeus maximus.
4. N. cutaneus femoris posterior – задний кожный нерв бедра – выходит также через lacuna infrapiriformis, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края m. glutaeus maximus. От этого нерва отходят кожные ветви на нижнюю поверхность ягодичной области под названием nn. clunium inferiores laterales.
5. N. clunium inferior medialis – нижний внутренний нерв седалища – выходит из полости малого таза через lacuna infrapiriformis и разветвляется на нижней поверхности ягодичной области с медиальной ее стороны.
6. N. ischiadicus – седалищный нерв – формируется из всех передних ветвей крестцового сплетения, а также за счет самого ствола truncus lumbosacralis. Образованная из соединения перечисленных толстых стволов широкая треугольная пластинка переходит своей массой ниже в седалищный нерв. Последний проникает вместе с сопровождающей его артерией, a. comitans n. ischiadici, через lacuna infrapiriformis в ягодичную область, покидая полость малого таза.
Симпатическая нервная система таза представлена крестцовой частью пограничных симпатических стволов, pars sacralis trunci sympathici, и непарным копчиковым узлом, ganglion coccygeum impar.
Тазовая часть пограничного симпатического ствола представлена 3–4 крестцовыми ганглиями, ganglia sacralia, относящимися к системе позвоночных ганглиев, ganglia trunci sympathici vertebralia.
Каждый ганглий соединен с выше- и нижележащими ганглиями, как обычно, межганглионарными ветвями, rami interganglionares.
Оба ствола располагаются на передней поверхности крестцовой кости кнутри от foramina sacralia anteriora.
Симпатические центры, тормозящие опорожнение тазовых органов (прямой кишки, мочевого пузыря, матки), сосредоточены в боковых рогах I, II и III поясничных сегментов спинного мозга.
Все выносящие или двигательные симпатические пути к тазовым органам подразделяются на две части: преганглионарную, fibrae praeganglionares, и постганглионарную, librae post-ganglionares; волокна от боковых рогов следуют частично до ganglia sacralia, а частью идут далее через узел, не прерываясь, до ganglia praevertebralia, т. е. до ganglion mesentericum inferius. Начинающиеся от этих узлов симпатические пути достигают уже рабочих органов и относятся к системе постганглионарных волокон.
Отходящие от крестцовых узлов ветви принимают участие в формировании нескольких симпатических тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов. Все эти сплетения интимно переплетены между собой, почему их дифференцировка является вполне искусственной. Различают:
1. Plexus hypogastricus inferior (dexter и sinister) – нижнее подчревное сплетение располагается на vasa hypogastrica.
2. Plexus haemorrhoidalis – прямокишечное сплетение.
3. Plexus deferentialis – сплетение семявыносящего протока.
4. Plexus prostaticus – предстательное сплетение.
5. Plexus cavernosus – пещеристое сплетение.
6. Plexus uterinus – маточное сплетение.
7. Plexus vesicalis – пузырное сплетение.
Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы и более подробно описываются при изложении этих органов.
Схема иннервации следующая: симпатические пути для задерживания мочи, экскрементов и для акта родов следуют от боковых рогов I, II и III спинальных поясничных сегментов по двигательным корешкам, затем через rami communicantes albi в ganglia vertebralia, оттуда – в ganglion mesentericum inferius, где волокна и прерываются.
Из ганглия по постганглионарным волокнам, каковыми являются nn. hypogastrici, тормозящие импульсы достигают описанных выше сплетений, а через эти сплетения – мускулатуры пузыря (расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера), мускулатуры матки (ее расслабление) и внутреннего сфинктера заднего прохода (вызывает тоническое сокращение этой мышцы).
Парасимпатическими нервами таза являются nn. pelvici s. splanchnici sacrales. Волокна этих нервов возникают в клетках парасимпатического крестцового ядра, nucleus parasympathicus sacralis, расположенного в боковых частях передних рогов крестцового отдела II–IV сегментов спинного мозга. Отделившись от 2-й, 3-й и 4-й передних крестцовых ветвей, nn. pelvici, в качестве преганглионарных ветвей доходят* до узлов plexus hypogastricus inferior, откуда уже в виде постганглионарных волокон направляются через соответствующие сплетения к органам таза – матке, мочевому пузырю, прямой кишке. Основная функция этих нервов – опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мускулатуры пузыря (m. detrusor vesicae) и расслабление т. sphincter urethrae internus, сокращение мускулатуры матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют m. sphincter ani internus.
В состав п. pelvicus входят также сосудорасширяющие волокна для пещеристых тел, которые выделяются под наименованием п. erigens (В. Н. Тонков). Большинство других авторов (А. А. Беляев, А. А. Дешин и др.) отождествляют п. erigens с п. pelvicus seu n. splanchnicus sacralis.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Изменчивость морфологии сосудистой системы присуща в весьма большой степени лимфатической системе в отношении количества, величины, формы и местоположения лимфатических узлов таза.
Основными коллекторами лимфы, оттекающей от органов таза, являются правый и левый подвздошные лимфатические сплетения, plexus lymphaticus iliacus (dexter et sinister), сопровождающие подвздошные сосуды. Они отвлекают лимфу как от внутренних органов таза, так и от его стенок. Через эти же сплетения, кроме того, проходит лимфа от нижних конечностей.
Располагаясь под брюшиной, лимфатические сосуды и узлы, следовательно, главной своей массой сосредоточены в пределах среднего этажа таза, cavum pelvis subperitonaeale.
На границе между бедром и тазом в пределах бедренного кольца залегает лимфатический узел Пирогова–Розенмюллера. Непосредственно над пупартовой связкой на пути лимфооттока от нижней конечности располагается по ходу vasa iliaca externa два постоянных лимфатических узла, 1-di suprafemorales medialis et lateralis.
В одной трети случаев между ними залегает 1-dus suprafemoralis intermedius (Бартельс). Выше располагаются три цепи лимфатических узлов. Одна из них сосредоточена кнутри от подвздошной вены, другая – кнаружи от нее и третья на передней поверхности вены между двумя описанными цепями лимфатических узлов. Узлы внутренней цепи называются 1-di iliaci inferiores mediales; наружной цепи – 1-di iliaci inferiores laterales и средней – 1-di iliaci inferiores prae-venosi.
Количество лимфатических узлов в каждой из описанных лимфатических цепей значительно варьирует; в среднем оно равно 2–4 лимфатическим узлам и не превышает 5.
Следующим расположенным выше барьером является один узел, залегающий в вилке подвздошной вены. Узел этот получил название 1-dus interiliacus. Он замыкает цепь подчревных узлов и вместе с тем находится на пути тока лимфы, оттекающей от нижней конечности. Таким образом, в этом узле сливается лимфа от внутренних органов таза и от нижней конечности (Д. А. Жданов, 1945). Отсюда лимфа восходит в систему верхних подвздошных узлов, 1-di iliaci superiores. Эти узлы формируют две цепи – наружную и позадисосудистую. Узлы наружной цепи в числе 2–4 получили название 1-di iliaci superiores laterales; позади сосудистые – 1-di iliaci superiores retrovasculares.
Оттекающая от внутренних органов таза (мочевого пузыря, матки и др.) лимфа проходит барьерную цепочку, расположенную по медиальному краю vasa hypogastrica. Узлы этой цепочки именуются 1-di hypogastrici. Отсюда лимфа частично проходит через описанный 1-dus interiliacus, а частью минует этот узел и вливается в подаортальные лимфатические узлы, 1-di subaortici.
От органов, расположенных в заднем отделе малого таза (прямая кишка), лимфа оттекает в группу крестцовых лимфатических узлов, 1-di sacrales, залегающих на тазовой поверхности крестцовой кости. Отсюда лимфа направляется вверх к мысу и впадает в 1-di subaortici. В конечном счете вся лимфа таза оттекает из последнего кверху в систему околоаортальных лимфатических узлов, 1-di praeaortici, lateroaortici dextri et sinistri, 1-di retroaortici.
Таким образом, вся лимфатическая система таза может быть подразделена на основные два потока лимфы: на лимфу, проходящую через таз от нижней конечности, и лимфу, оттекающую от стенок и органов самого таза.
Первый путь может быть подразделен на следующую барьерную систему:
1) 1-di suprafemorales mediales, laterales et intermedius →
→ 2) 1-di iliaci inferiores laterales, mediales et praevenosi
͛
|
|
|
