Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Лимфатическая система яичка




Следует помнить, что злокачественные новообразования яичка чрезвычайно быстро приводят к образованию метастазов в первую

очередь в забрюшинные околоаортальные лимфатические узлы, что объясняется условиями лимфооттока от яичка (рис. 187).

По данным Шевассю, ранняя кастрация мужчин при этих заболеваниях не дает хороших результатов и приводит к тому, что лишь в 2% случаев больные живут больше 5 лет после операции. Указанный автор предложил расширенную операцию с удалением всех этапных лимфатических узлов вплоть до околоаортальных. Однако и после этого обширного вмешательства получено выздоровление лишь в 5% сроком не больше 5 лет.

По данным Кульчицкого, в яичке располагаются две сети лимфатических сосудов: поверхностная, plexus lymphaticus spermaticus superficialis, и глубокая, plexus lymphaticus spermaticus profundus. Первая сосредоточена в области белочной оболочки, вторая, окружая своими извитыми петлями семенные канальцы, – в паренхиме железы. По выходе из гайморова тела лимфа оттекает по ходу семенного канатика, располагаясь по его периферии (И. Догель). Количество основных сосудов в канатике достигает 4–8. Пройдя паховой канал, лимфатические пути расходятся в двух направлениях: часть путей идет по ходу vasa spermatica к поясничным околоаортальным лимфатическим узлам, 1-di prae-, latero- и retroaortici, другая часть направляется вместе с выносящим протоком к лимфатическим узлам, расположенным по ходу наружной подвздошной вены, 1-di iliaci inferiores (Д. А. Жданов). Вторым барьером для данного пути лимфы являются верхние подвздошные лимфатические узлы, 1-di iliaci superiores, расположенные на общей подвздошной вене. Третий барьер – поясничные лимфатические узлы – наружные, передние и задне-аортальные, 1-di latero-, prae- и retroaortici, лежащие по бокам на передней и задней поверхностях аорты, откуда лимфа уже непосредственно поступает в поясничные протоки, trunci lumbales dexter et sinister, и далее – в начальный расширенный отдел грудного протока – лимфоприемник, cisterna chyli.

Таким образом, весь отток лимфы от яичка можно себе представить в виде двух путей: прямого пути в поясничные лимфатические узлы по ходу семенной вены и этапного пути – через систему нижних подвздошных, верхних подвздошных и околоаортальных лимфатических узлов.

Обилие лимфатических путей от яичка, а в особенности то, что часть из них, не имея дополнительных барьеров, направляется прямо в околоаортальные поясничные лимфатические узлы, делает понятным большое количество рецидивов и метастазов при злокачественных новообразованиях яичка.

 

Придаток

Рассмотренные выше прямые канальцы и rete testis по выходе из ворот яичка образуют так называемый придаток яичка, epididymis. Последний подразделяется на три отдела: головку, caput, тело, corpus, и хвост, cauda. Головка образована сильно развитыми выносящими канальцами в числе от 7 до 15, ductuli efferentes, представляющими собой непосредственное продолжение протоков rete testis гайморова тела. Переходя в тело придатка, протоки сливаются в один общий проток, ductus epididymis, который сильно закручен, как бы обмотан вокруг себя несколько раз. Общая длина этого протока достигает почти шести метров.

Обыкновенно придаток располагается по заднему краю яичка и фиксируется таким образом, что головка его лежит вверху, а хвост – внизу. В тех случаях, когда мы имеем перемещение, inversio, придатка кпереди, накапливание серозной жидкости при hydrocele будет происходить не впереди от яичка, как это обычно бывает, а позади от него. Как мы уже говорили, если при операции произвести прокол спереди для удаления серозной жидкости, то легко в этом случае ранить яичко. Такая инверсия придатка кпереди встречается приблизительно один раз на 15–20 случаев. Длина придатка в среднем равна 5–6 см при толщине 0,5 см и вышине 1 см.

Как мы видели выше, благодаря плотности белочной оболочки яичко при патологических условиях распухает весьма постепенно. Другую картину мы наблюдаем при воспалительных процессах придатка. Благодаря окружению извитой трубочки придатка рыхлой соединительной тканью уже через несколько часов придаток может увеличиться до значительных размеров. При прощупывании придатка удается определить бороздку, отделяющую яичко от придатка, и тем выяснить, находится ли он на заднем крае яичка, на переднем или сбоку от него, т. е. имеет ли место в данном случае перемещение придатка inversio epididymis.

Плотность придатка несколько меньшая, чем у яичка, и повсюду вполне равномерная. Это имеет большое практическое значение в патологии, так как при некоторых заболеваниях страдает весь орган, при других же – часть его. Так, при гонорейном эпидидимите в процесс вовлечен весь орган, благодаря чему придаток представляется равномерно твердым без каких-либо возвышений. Напротив, туберкулезный процесс и острый эпидидимит вызывают лишь частичное его уплотнение. При последнем заболевании обычно твердый плотный узел прощупывается соответственно месту расположения хвоста придатка, что создает препятствие прохождению через канал придатка семенных нитей. По этой причине двусторонний острый эпидидимит обыкновенно приводит к временному бесплодию.

Ductus epididymis на своем протяжении дает, как уже отмечалось, так называемые отклоняющиеся канальцы, ductuli aberrantes, а также paradidymis.

Все эти образования, носящие характер наполненных белковой жидкостью пузырьков, играют немаловажную роль в клинике, так как нередко являются источником образования кист придатка, spermatocele (P. M. Фронштейн).

Наружная поверхность придатка покрыта висцеральной пластинкой влагалищной оболочки, которая переходит на придаток с яичка; внутренняя его поверхность лишена влагалищной оболочки. Придаток фиксирован к яичку в области головки и хвоста специальными верхней и нижней связками придатка, lig. epididymis superius et inferius. Между телом придатка и яичком на переходе влагалищной оболочки с яичка на придаток наблюдается особое углубление – пазуха придатка, sinus epididymis.

 

 

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spermaticus, представляет собой довольно сложное образование, восходящее от придатка яичка вверх по паховому каналу и вступающее в полость таза. Он состоит из семявыносящего протока, нескольких артерий, снабжающих кровью яичко, богатого венозного сплетения, соматических и вегетативных нервов и лимфатических путей. Все перечисленные элементы окружены рыхлой клетчаткой, связывающей все эти образования в один округлой формы пучок. Последний по вступлении в полость таза рассыпается на отдельные элементы. Поэтому под семенным канатиком следует понимать перечисленные выше образования, расположенные лишь в мошонке и паховом канале. Соответственно этому семенной канатик можно подразделить на два отдела: на мошоночную и паховую части, pars scrotalis et pars inguinalis.

Разберем отдельные элементы семенного канатика и их взаимоотношения.

Семявыносящий проток, ductus deferens, является непосредственным продолжением хвоста придатка. Он тянется до предстательной железы, где, соединившись с верхушкой семенного пузырька, переходит в семяизвергательный канал, ductus ejaculatorius. Весь проток подразделяется на три части: мошоночную, pars scrotalis, паховую, pars inguinalis, и тазовую, pars pelvina.

В практическом отношении важно помнить, что семявыносящий проток на всем протяжении является равномерным, имеет правильную цилиндрическую форму и всюду одинаковую толщину, за исключением самого конца, где он несколько утолщается, образуя ампулу семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. При ощупывании проток представляется плотным, легко ускользающим из-под пальцев и дающим ощущение плотного шнура. По отхождении от хвоста придатка семявыносящий проток представляется весьма извилистым, выше он становится прямолинейным. При перемещении придатка семявыносящий проток расположен в переднем отделе канатика.

При образовании паховых грыж следует помнить, что в наружных косых грыжах семенной канатик лежит медиальнее шейки грыжевого мешка, при прямых, напротив, он располагается снаружи от него. Пройдя внутреннее кольцо пахового канала, annulus inguinalis abdominalis, семявыносящий проток круто загибается и внебрюшинным путем вступает в полость малого таза, где пересекает мочеточник изнутри и соединяется с выводным протоком семенного пузырька.

Обычно диаметр протока достигает 2–3 мм. При воспалительных его процессах (deferentiitis) он может значительно увеличиваться в объеме.

Просвет самого канала достигает всего 1/3 мм и на разрезе имеет звездчатую форму.

Стенка семявыносящего протока состоит из 3 слоев: наружного – волокнистой оболочки, tunica adventitia, среднего – мышечной оболочки, tunica muscularis, и внутреннего – слизистой оболочки, tunica mucosa. Мышечная оболочка образована тремя слоями мускулатуры, из которых наружный и внутренний состоят из продольных гладких мышечных волокон, а средний – из кольцевых.

Артериальная система семенного канатика слагается из 3 источников.

Наиболее выраженным сосудом является – внутренняя семенная артерия, a. spermatica interna, называемая иначе семенников и, a. testicularis. Она отходит от брюшной аорты в поясничном отделе и реже от почечной артерии (чаще справа). Столь высокое отхождение указанного сосуда объясняется эмбриональной закладкой половых желез в поясничном отделе.

Вторым сосудом, питающим семенную железу, является артерия семявыносящего протока, a. deferentialis. Она отходит от нижней пузырной артерии, a. vesicalis inferior, – ветви подчревной артерии.

Третьим сосудом является наиболее тонкая из всех перечисленных артерия канатика, a. funicularis s. spermatica externa, представляющая собой ветвь нижней надчревной артерии, a. epigastrica inferior. Все три сосуда широко анастомозируют между собой; по этой причине тромбозы одной из артерий никогда не влекут за собой омертвения яичка.

A. spermatica interna, спускаясь вниз, перекрещивает последовательно: сперва m. iliopsoas, затем нижнюю полую вену, мочеточник и наконец подвздошные сосуды. Вступив в паховой канал, она лежит на всем протяжении на передней поверхности семявыносящего протока. Дойдя до яичка, артерия делится на две ветви: для головки придатка и для яичка.

A. deferentialis срастается с ductus deferens и сопровождает его вплоть до семенного пузырька. Расположена она обыкновенно на задней поверхности семявыносящего протока.

A. funicularis сопровождает funiculus spermaticus, широко разветвляясь в его оболочке.

При производстве операции кастрации можно нередко после перерезки семенного канатика наблюдать обильные кровотечения, так как сосуды канатика, находясь в слое рыхлой клетчатки, обычно сильно сокращаются. Для предотвращения этого некоторые авторы советуют предварительно перевязывать семенной канатик ниткой полностью. Многие рекомендуют расщепить канатик на отдельные его элементы и перевязать каждый сосуд изолированно.

Венозная система яичка и придатка образует обширное венозное сплетение, состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой венозных сосудов. Указанное сплетение получает название гроздевидного сплетения, plexus pampiniformis. Вены этого сплетения восходят кверху, распределяясь на две группы: более обширную переднюю, идущую по ходу a. spermatica interna, и менее выраженную заднюю, расположенную по ходу а. deferentialis. Постепенно сливаясь, венозные стволы образуют с каждой стороны по одному общему сосуду – семенной вене, v. spermatica. Последняя ведет себя различно на правой и левой стороне, что имеет большое практическое значение, а именно: v. spermatica dextra вливается в нижнюю полую вену непосредственно; v. spermatica sinistra – в левую почечную вену. Если принять во внимание, что при впадении левой семенной вены отсутствует клапан, а в правой имеется таковой, нам станет вполне понятно, почему варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще, чем справа. Естественно, что впадение семенной вены в почечную почти под прямым углом, да еще при отсутствии в ней клапана создает неблагоприятные условия для оттока крови от яичка. Задняя группа вен вливается в нижнюю надчревную вену, v. epigastrica inferior.

Семенные вены имеют плохо выраженный клапанный аппарат, что создает у них наклонность варикозно расширяться. Такие варикозные расширения нередко достигают громадных размеров, бывают чрезвычайно болезненными и нередко приводят даже к атрофии яичка. Консервативное лечение таких страданий (ношение суспензория), к сожалению, часто не приводит к цели, почему в настоящее время рекомендуется оперативным путем иссекать варикозно измененные элементы или производить ампутацию дистальной части мошонки.

Лимфатические сосуды семенного канатика, как уже упоминалось, располагаются главным образом по его периферии.

В клиническом отношении представляет интерес тот факт, что многочисленные лимфатические пути покровов яичка вливаются в паховые лимфатические узлы, 1-di inguinales, в то время как лимфатические сосуды самого яичка направляются в поясничные лимфатические узлы. Это вполне нам объясняет, почему при опухолях самого яичка мы найдем увеличенные забрюшинные поясничные лимфатические узлы и не найдем таковых в паховой области.

Нервная система яичка и семенного канатика слагается из соматических, симпатических и, по-видимому, парасимпатических нервов. К первым следует отнести п. spermaticus externus, являющийся ветвью п. genitofemoralis из поясничного сплетения.

N. genitofemoralis (или п. genitocruralis) располагается по передней поверхности m. iliopsoas. Спереди к нему на некотором протяжении прилежит мочеточник. Дойдя до ductus deferens, n. genitofemoralis делится на свои две конечные ветви: одна из них под названием п. spermaticus externus идет по ходу семенного канатика к яичку, дру гая под названием п. lumboinguinalis направляется под пупартову связку к паховой области. Соприкосновение мочеточника с указанным нервом объясняет нам иррадиацию болей при прохождении конкремента по мочеточнику в пах, бедро, penis и яичко, а у женщин – в labia majora.

Симпатические нервы яичка и канатика отходят от двух сплетений: семенного сплетения, plexus spermaticus, и семявыносящего сплетения, plexus deferentialis. Первое является производным солнечного сплетения, plexus Solaris, и сопровождает a. spermatica interna, окружая указанный сосуд сплошной сетью. Второе сплетение аналогичным образом окружает a. deferentialis.

Парасимпатические волокна, по-видимому, доходят в составе симпатического сплетения, беря начало от nn. pelvici, s. nn. splanchnici sacrales.

Синтопия, т. е. взаиморасположение, всех элементов семенного канатика с практической стороны представляет известный интерес. Все органы семенного канатика окружены обильной рыхлой клетчаткой. В толще этой клетчатки заключены гладкие мышечные волокна, называемые некоторыми авторами внутренним кремастером, m. cremaster internus. Здесь же находятся остатки облитерированного влагалищного отростка брюшины, processus vaginalis peritonaei, который, как мы видели выше, втягивается в мошонку опускающимся туда яичком. Расположение всех элементов семенного канатика таково: в заднем его отделе лежит ductus deferens; кпереди от него расположена a. spermatica interna; сзади – a. deferentialis. Одноименные передняя и задняя группы вен сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен.

Приведенное расположение элементов семенного канатика позволяет при производстве операции варикозного расширения вен иссекать только переднюю группу вен. Сосуды семявыносящего протока при этом отодвигаются кзади и сохраняются, благодаря чему условия оттока крови от яичка не нарушаются.

 

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки, vesiculae seminales, – парные образования, представляющие каждое полую трубку, как бы сложенную вдвое и имеющую бухтообразные выпячивания. Они располагаются в малом тазу и прилежат к задней поверхности дна мочевого пузыря, будучи фиксированными к пузырю снаружи от ампул семявыносящих протоков. Длина их 6–7 см. Продольная ось пузырьков направлена сверху вниз и снаружи внутрь. Каждый пузырек имеет переднюю поверхность, которой он соприкасается со стенкой мочевого пузыря, и заднюю поверхность, отделяющуюся от передней стенки ампулы прямой кишки пузырно-прямокишечной перегородкой, septum rectovesicale. На разрезе слизистая оболочка пузырьков представляется складчатой, приобретая сложную сетчато-ячеистую структуру, и имеет вид кружев.

Семенные пузырьки подразделяются на два отдела: тело семенного пузырька, corpus vesiculae seminalis, и суженную часть – шейку, collum vesiculae seminalis. Верхняя треть тела семенных пузырьков покрыта брюшиной; вся остальная часть их расположена вне брюшины.

Шейка каждого семенного пузырька постепенно переходит в выводной проток длиной в 0,5 или 1 см, ductus excretorius, соединяющийся с ампулой семявыносящего протока и образующий так называемый семяизвергательный канал, ductus ejaculatorius. Последний прободает заднюю стенку предстательной железы, пронизывает ее паренхиму и открывается небольшим отверстием в предстательную часть уретры сбоку от семенного бугорка.

Семенные пузырьки лежат между двумя образованиями: изнутри они ограничены семявыносящим протоком, снаружи - мочеточником. Благодаря близкому прилеганию семенных пузырьков к прямой кишке при воспалительном процессе, в них разыгрывающемся, наполнение ампулы прямой кишки может вызвать выдавливание секрета семенных пузырьков в уретру и появление его у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

В обычных условиях редко удается прощупать per rectum семенные пузырьки; при наличии же патологических процессов в них удается без особого труда определить уплотнение ткани, образование узелков и пр.

Артериальное снабжение семенных пузырьков происходит за счет нижних пузырных артерий, аа. vesicales inferiores, и средних геморроидальных артерии, аа. haemorrhoidales mediae.

Вены вливаются в plexus vesicoprostaticum (у мужчин) или plexus vesicalis (у женщин). Лимфоотток осуществляется через систему лимфатических путей мочевого пузыря.

Иннервация от симпатических волокон подчревного сплетения, plexus hypogastricus, и от парасимпатических волокон тазового нерва, n. pelvicus.

 

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata, представляет собой непарный железисто-мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочеполовой диафрагмой и дном мочевого пузыря. По форме ее сравнивают с каштановым орехом или усеченным конусом. Она имеет основание и верхушку, переднюю и заднюю поверхности и боковые стороны. Передней своей поверхностью, fades anterior, предстательная железа направлена в сторону symphysis ossium pubis и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки, lig. puboprostaticum. Последняя идет от надкостницы симфиза к передней поверхности железы. Здесь же между лобковой костью и железой, а также с боков от мочевого пузыря расположено мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticum. Задняя поверхность железы, fades posterior, прилежит к передней стенке прямой кишки, от которой отделяется фасциальной перегородкой, septum rectovesicale (fascia Denonvillier). Ясно выраженная на задней поверхности вертикально идущая борозда или вырезка, incisura prostatica, делит предстательную железу на доли – правую, lobus dexter, и левую, lobus sinister. Обращенное вверх основание предстательной железы, basis prostatae, сращено с шейкой мочевого пузыря. К оставшемуся незаращенным небольшому заднему участку основания железы прилежат нижние отделы семенных пузырьков. На пузырной поверхности, fades vesicalis, предстательной железы, resp. на ее основании располагается позади от уретры особое углубление – воронка предстательной железы, infundibulum prostatae, на дне которого вступают в железу семяизвергательные протоки. Между воронкой и мочеиспускательным каналом различают перешеек предстательной железы, isthmus prostatae, который в некоторых случаях выступает в виде валика и тогда обозначается как «средняя доля», lobus medius. В патологии железы средняя доля имеет особое значение, так как именно она гипертрофируется.

По направлению книзу предстательная железа постепенно суживается и заканчивается верхушкой, apex prostatae, прилежащей внизу к мочеполовой диафрагме. Толщу железы прободает в косом направлении pars prostatica urethrae. Вверху мочеиспускательный канал располагается на границе между передней и средней третью железы, посередине – в ее центре и внизу – уклоняется кзади от ее середины. На сагиттальном разрезе хорошо заметно, что большая часть железы располагается позади от уретры. Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной капсулой, которая получает название фасции или капсулы предстательной железы, capsula prostatae. Указанная капсула является производной прямокишечной перегородки и представляется особенно плотной на участке позади железы. Снизу в образовании капсулы принимает участие также диафрагмальная фасция, fascia diaphragmatis pelvis superior, выстилающая m. levator ani с его внутренней стороны.

Вещество железы состоит из конусовидной формы долек в числе 35–40. В совокупности дольки образуют тело железы, corpus glandulare, продуцирующее свой секрет, succus prostaticus. Каждая долька переходит в проток, ductus prostaticus, направляющийся в сторону уретры. Так как некоторые протоки объединяются по два, общее количество протоков предстательной железы достигает 30–35. Все они открываются на слизистой оболочке в pars prostatica urethrae по бокам от colliculus seminalis. В меньшем числе они открываются на передней поверхности на передней стенке мочеиспускательного канала.

Зная поверхности и стороны предстательной железы, легко представить себе типические ее отношения к окружающим органам. Так, наверху она прилежит к мочевому пузырю и к семенным пузырькам (в заднем отделе); кзади – к ампулярной части прямой кишки, отделенной упомянутой septum rectovesicale; внизу она покоится на мочеполовой диафрагме, а спереди отделяется от лонного сращения рыхлой клетчаткой, которая находится также и по бокам от пузыря. В этой рыхлой клетчатке заложено описанное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Величина предстательной железы в зависимости от целого ряда условий – возраста, индивидуальной анатомии, функции – представляет значительную вариабильность. Средние ее размеры: поперечный – 4 см, продольный – 3 см, переднезадний (толщина) – 2 см Вес около 20 г. Толщу железы пронизывают гладкие мышечные волокна, идущие главным образом в поперечном направлении. В области предстательной части уретры количество волокон значительно увеличивается. В своей совокупности мышечные волокна получают название предстательной мышцы, m. prostaticus, s. m. compressor urethrae. Как предстательная мышца, так и мышца льетодова треугольника пузыря, m. trigoni vesicae, участвуют в образовании внутреннего непроизвольного сфинктера пузыря, m. sphincter urethrae internus. Произвольный сфинктер пузыря описан выше.

При пальцевом исследовании предстательной железы per rectum в коленно-локтевом положении больного легко прощупать передненижний конец железы, т. е. верхушку, находящуюся почти на 3 см выше анального отверстия. Несколько выше можно хорошо прощупать по средней линии на задней стенке предстательной железы вдавление, разделяющее железу на правую и левую доли. При пальцевом исследовании определяют величину каждой доли (включая и часто встречающуюся среднюю долю), а также и плотность. В нормальных условиях задняя поверхность железы представляется гладкой и равномерно упругой. При патологии она может быть шероховатой, даже бугристой и твердой на ощупь, что бывает, например, при туберкулезе. В иных случаях на ней обнаруживаются выступы, но по консистенции мягкие и податливые; это указывает на образование в железе абсцесса. Последний в связи с анатомическими условиями может вскрыться как в прямую кишку, так и в уретру. При этом создаются условия для образования хронического прямокишечно-мочеиспускательного свища, закрытие которого представляет значительные трудности (Б. Н. Кольцов). Характерно, что в подобных случаях моча обычно вытекает в прямую кишку во время мочеиспускания. Страдание, как правило, при этом осложняется проктитом (Я. Г. Готлиб). Встречается оно чаще всего после перенесенного гонорейного уретрита. При размягчении рекомендуют производить инцизии, не дожидаясь самостоятельного вскрытия в просвет прямой кишки, так как в противном случае гнойник может вскрыться в просвет уретры. В последнем случае весьма часто образуются мочевые затеки. В некоторых случаях гнойники, прорывая капсулу предстательной железы, вскрываются в малый таз над m. levator ani, т. е. в пределах среднего этажа таза.

Одним из наиболее частых заболеваний предстательной железы является ее гипертрофия, наступающая в пожилом возрасте.

По современным воззрениям сущность ее сводится к бластоматозному разрастанию периуретральных ходов предстательной железы, которые, увеличиваясь, отодвигают вещество самой железы к периферии. При этом паренхима железы подвергается атрофии, постепенно истончается и превращается в так называемую хирургическую капсулу. В зависимости от преобладания железистых, мышечных или соединительнотканных элементов в опухоли различают патологоанатомически аденоматозную, миоматозную и фиброматозную формы гипертрофии.

В зависимости от того, идет ли разрастание в глубь пузыря или кнаружи, различают две формы гипертрофии: интра- и субвезикальную. Первая чаще всего ведет к деформации пузырного отверстия и обычно вызывает глубокие расстройства мочеиспускания. Вторая форма часто случайно обнаруживается на секциях у стариков.

При цистоскопии обыкновенно в таких случаях можно видеть выдающийся в пузырь край гипертрофированной железы и игрек-образный вход в мочевой пузырь, а также образование в пузыре складок и перекладин (так называемый трабекулярный пузырь).

Для доступа к предстательной железе в настоящее время разработаны три пути: надлобковый, промежностный и седалищно-прямокишечный. Первый и притом наилучший предложен Фрейером. Сущность его сводится к надлобковому вскрытию мочевого пузыря, продольному рассечению слизистой, покрывающей предстательную железу, и пальцевому вылущиванию опухоли под «хирургической» капсулой. Промежностный способ Енга и ишиоректальный Фелькера применяются реже, так как имеют существенные недостатки: суженность поля операции, а также последующие нарушения половой функции, так как при этом страдают семявыбрасывающие протоки.

Лимфооттоки от предстательной железы в настоящее время изучены достаточно детально. Как показал М. П. Батунин, в строме железы залегает петлистая сеть лимфатических сосудов. Лимфа последних, собираясь в основные коллекторы, направляется различными путями в систему поясничных лимфатических узлов.

Можно отметить два основных варианта лимфооттоков от предстательной железы. В первом случае лимфатические пути проходят преимущественно в переднем отделе таза, во втором случае – в заднем. Первый вариант лимфооттоков можно назвать вентропетальным, т. е. идущим по преимуществу спереди; второй – дорсопетальным, как расположенным более кзади.

Первый вариант лимфатических путей характеризуется наличием с каждой стороны двух лимфатических коллекторов – медиального и латерального, которые, восходя между мочевым пузырем и семявыносящим протоком, в основном располагаются по ходу последнего. В латеральном коллекторе первым барьером лимфатических путей являются лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной подвздошной артерии. Они получают название 1-di iliaci inferiores. Отсюда лимфа направляется во второй барьер – в 1-dus interiliacus и далее в третий барьер – в 1-di iliaci superiores.

Четвертым барьером являются околоаортальные лимфатические узлы, 1-di latero-, prae- и retroaortici, расположенные слева около аорты и справа – по ходу нижней полой вены. Отсюда лимфа через trunci lumbales поступает уже непосредственно в лимфоприемник, cisterna chyli. Таким образом, на пути латерального коллектора имеется четыре барьера.

Медиальный коллектор в отличие от предыдущего следует первоначально по ходу vena hypogastrica до первого барьера – 1-di hypo-gastrici, а затем по ходу v. iliaca communis в 1-dus interiliacus, далее в 1-di iliaci superiores, представляющие третий барьер на данном пути лимфы. Впадают они в описанные выше поясничные лимфатические узлы (четвертый барьер). Этот коллектор связан с лимфатическими узлами, лежащими по ходу vv. haemorrhoidales superiores.

Второй вариант лимфооттоков характеризуется преимущественным направлением лимфатических путей к задней стенке малого таза по ходу прямой кишки, где первым барьером являются крестцовые лимфатические узлы, 1-di sacrales. Отсюда дальнейшее продвижение лимфы происходит по тому же типу, как и в предыдущих случаях, т. е. через 1-dus interiliacus (второй барьер), через 1-di iliaci superiores (третий барьер) в околоаортальные лимфатические узлы (четвертый барьер).

Количество лимфатических узлов справа, как правило, значительно больше, чем слева (М. П. Батунин).

Таким образом, при описанных лимфооттоках от предстательной железы лимфа, прежде чем попасть в грудной проток, должна пройти систему четырех барьеров. Первым барьером для вентрального варианта являются у медиального коллектора 1-di hypogastrici, у латерального – 1-di iliaci inferiores, а у дорсопетального – 1-di sacrales.

Вторым барьером для всех вариантов лимфооттоков является 1-dus interiliacus.

Третьим барьером также для всех вариантов лимфооттоков являются 1-di iliaci superiores и четвертым – околоаортальные лимфатические узлы.

Кровоснабжение предстательной железы представляется достаточно обильным. Основными источниками являются нижние пузырные артерии, аа. vesicales inferiores, а также аа. haemorrhoidales mediae.

Венозный отток осуществляется в мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Вегетативная иннервация железы образована как парасимпатическими, так и симпатическими нервами. Первые идут в составе nn. pelvici. Вторые в виде двух предстательных нервов, nn. prostatici, отходят от предстательного сплетения, plexus prostaticus, которое в свою очередь является непосредственным продолжением plexus hypogastricus inferior. Кпереди указанное сплетение направляется к пещеристым телам и здесь обозначается как пещеристое сплетение, plexus cavernosus.

В строме железы нередко обнаруживаются симпатические ганглиозные клетки и включения хромаффинных клеток (Г. Ф. Иванов).

 

Половой член

Половой член, penis s. balanus, принято делить на три отдела: корень члена, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis. Корень фиксирован к костям и диафрагме таза, почему этот отдел можно называть укрепленной частью, pars fixa. Напротив, часть тела и головки члена являются свободно подвижными, почему и объединяются под названием висячей, pars pendula, или подвижной, pars mobilis. Корень, т. е. неподвижная часть члена, скрыт под кожей мошонки и сращен с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, а также с симфизом и мочеполовым треугольником, trigonum urogenitale.

Основу члена составляют три пещеристых тела, corpora cavernosa, два из которых получают название пещеристых тел члена, corpora cavernosa penis, и одно – пещеристое тело мочеиспускательного канала, corpus cavernosum urethrae.

Пещеристые тела члена начинаются ножками, crura penis, от внутренней поверхности нижних ветвей лобковых и седалищных костей. На уровне лобкового сращения ножки члена сходятся и продолжаются в тело полового члена, ложась рядом и располагаясь по тыльной его стороне. В желобке сзади между двумя пещеристыми телами члена залегает пещеристое тело мочеиспускательного канала.

Пещеристые тела члена покрыты плотной белочной оболочкой, tunica albuginea, от которой в глубину отходят отростки – перекладины, trabeculae corporum cavernosum, между которыми залегают пространства, cavernae corporum cavernosum. Они-то и обусловливают губчатый характер пещеристых тел. Оба пещеристых тела члена отделены друг от друга перегородкой, septum penis, в которой имеются отверстия для прохождения анастомозов сосудистых путей той и другой стороны.

В каверны члена поступает артериальная кровь из глубоких артерий, аа. profundae penis, которые проходят внутри пещеристых тел, располагаясь около septum penis. Разветвляясь, они отдают тончайшие артериальные веточки, идущие по перегородкам и открывающиеся прямо в каверны пещеристых тел. Эти способные значительно растягиваться тонкие артерии получили название улитковых артерий, аа. helicinae. –

Вены члена направляются изнутри к его поверхности, прободают белочную оболочку пещеристых тел и образуют общий непарный ствол на тыльной поверхности члена – v. dorsalis penis.

Corpus cavernosum urethrae, как сказано, лежит в бороздке между corpora cavernosa penis, которая называется sulcus urethralis. Проксимальный отдел этого пещеристого тела утолщен и обозначается как луковица, bulbus urethrae. Дистальный его конец, также утолщаясь, образует головку полового члена, glans penis.

Bulbus urethrae соединительнотканной перегородкой, septum bulbi urethrae, подразделена на два полушария, hemispheria bulbi urethrae. На наружной поверхности между полушариями соответственно упомянутой перегородке располагается бороздка.

Пещеристое тело уретры на всем протяжении пронизано мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке. Glans penis является дистальным отделом пещеристого тела мочеиспускательного канала.

Имея форму конуса, она напоминает шляпку гриба. В углубление основания головки входят заостренные концы сращенных между собой пещеристых тел члена. Задний отдел головки переходит в венчик, corona glandis, позади которого расположена шейка, collum glandis или sulcus retroglandularis. От нижней поверхности головки направляется в толщу последней соединительнотканная перегородка головки, septum glandis.

Пещеристое тело уретры снаружи покрыто белочной оболочкой, под которой располагается подслизистая ткань, богатая венозными сплетениями. Наличие последних в пещеристом теле уретры является основной особенностью их строения и отличием от пещеристых тел члена. Указанное венозное сплетение изливает кровь в v. dorsalis penis ив наружные срамные вены, vv. pudendae externae. За шейкой головки следует весьма подвижная складка кожи, обычно свободно надвигающаяся на головку и закрывающая последнюю. Складка эта получает название крайней плоти, praeputium. Внутренняя поверхность крайней плоти приближается по строению к слизистой оболочке. Она содержит большое количество сальных железок, glandulae praeputiales (Tysoni), выделяющих особый секрет – препуциальную смазку, smegma praeputialis. Последняя собирается в желобке позади glans penis и при закрытой крайней плотью головке накапливается в препуциальном мешке, saccus praeputialis, представляющем собой, таким образом, пространство между внутренним листком крайней плоти и головкой.

В патологических условиях нередко вследствие узости отверстия препуциального мешка, orificium praeputii, головку обнажить не удается. Такое состояние получает название фимоза, phymosis. Если, применив некоторое усилие, крайняя плоть все же завернется и обнажит головку, узкое orificium praeputii может сдавить в виде жома головку члена, образуя как бы странгуляцию. Такое состояние называется «удавкой» или парафимозом, paraphymosis. В результате может очень быстро наступить отек члена и если больной не обращается к врачу, через несколько дней после ущемления неминуемо возникают глубокие язвы и даже омертвение головки.

Оба указанных страдания легко устраняются круговым обрезанием излишка крайней плоти, circumcisio, а при парафимозе – продольным рассечением сжимающего странгуляционного кольца.

Воспалительные процессы в препуциальном мешке – баланиты, balanitis s. balanopostitis, возникают при накапливании смегмы.

Кожа члена обладает высокой эластичностью, она содержит множество сальных желез. На dorsum penis она так тонка, что сквозь нее видны ветвления поверхностных вен. В области головки члена кожа непосредственно прилежит к белочной оболочке пещеристых тел и срастается с последней, поэтому в этом месте кожа совершенно неподвижна.

Описанная выше крайняя плоть на нижней поверхности члена переходит кпереди в уздечку, frenulum praeputii, фиксируясь к нижней поверхности головки.

Тело члена фиксировано в области симфиза двумя связками: поддерживающей, lig. suspensorium penis, инращевиднои, lig. fundiforme penis. Последняя связка расположена кпереди от предыдущей.

За кожным покровом располагается слой рыхлой клетчатки, за которой следует fascia penis. Эта фасция покрывает белочную оболочку пещеристых тел, окутывая тыльные артерии, нервы и вену.

Кровоснабжение полового члена является весьма обильным. Артериальную кровь он получает от внутренних срамных артерий, аа. pudendae externae, дающих с каждой стороны основную питающую ветвь, a. penis. Последняя, отдав веточку для луковицы мочеиспускательного канала, a. bulbi urethrae, а также тонкую артерию уретры, a. urethralis, делится на свои две коне<

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...