 |
Диагностика циррозов печени
|
|
|
|
Цели диагностики:
| • |
Выявить цирроз печени.
| • |
Установить этиологический фактор.
| • |
Оценить степень тяжести заболевания.
С бор анамнеза
| П |
одозрение на цирроз печени может возникнуть, если пациент длительно злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него вирусные или аутоиммунный гепатиты, прием лекарственных препаратов (амиодарона, метотрексата), болезни обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия), заболевания желчевыводящих путей (склерозирующий холангит, первичный холестатический гепатит, нарушения оттока желчи, обусловленные муковисцидозом).
Ф изикальное исследование
| У |
пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов.
| М |
ожно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы.
| Т |
ипично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.
| Н |
а поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия.
| • |
Астенический синдром
| У |
пациентов наблюдаются: повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
| • |
Болевой синдром
| Б |
олевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей. Боль (тупая, не купируемая приемом спазмолитиков) или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, является одним из ранних и стойких симптомов при циррозах печени различной этиологии.
| • |
«Малые» печеночные знаки
|
|
|
| П |
ри физикальном исследовании у пациента с циррозом печени наблюдается: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии), "сосудистые звездочки", кожный зуд, контрактура Дюпюитрена; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; трофические расстройства.
| • |
Диспептический синдром
| У |
пациентов наблюдаются: снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, метеоризм. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.
| • |
Геморрагический синдром
| Г |
еморрагический синдром у пациентов с циррозом печени может проявляться петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, носовыми кровотечениями.
| • |
Желтуха
| Ж |
елтуха у пациентов с циррозом печени яркого цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее часто обнаруживается при первичном билиарном циррозе. В большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. В редких случаях (при массивном некрозе паренхимы) желтуха может отсутствовать.
| • |
Гепатоспленомегалия
| Н |
аиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает уплотнение печени с деформацией ее поверхности. При пальпации определяется неровный, бугристый нижний край печени. Печень плотная и болезненная на ощупь.
| П |
ервоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.
|
|
|
| П |
ортальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).
| • |
Холестатический синдром
| У |
33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота обнаружения их увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания.
Н арушения со стороны репродуктивной системы:
| Н |
а поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия и тестикулярная атрофия, оволосение по женскому типу.
| • |
Отечно-асцитический синдром
| У |
больных выявляются пастозность и отечность голеней. На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни.
| • |
Синдром портальной гипертензии
| С |
индром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом.
| • |
Варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника.
| В |
арикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки обнаруживаются у 90% пациентов с циррозом печени. В 30% случаев они осложняются кровотечениями.
| С |
мертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.
| С |
реди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10% соответственно. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезеночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис.• Синдром печеночной энцефалопатии
| П |
еченочная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.
|
|
|
Л абораторные методы исследования
) Клинический анализ крови
| У |
больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов. Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания.
| Д |
ля пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах.
) Клинический анализ мочи
| П |
ри циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность.
) Биохимический анализ крови
| В |
биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин, альбумин, калий, натрий, креатинин.
| П |
ри компенсированном циррозе печени содержание печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГПТ наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Активность аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов).
) Определение содержания альфа - фетопротеина (АФП)
| О |
пределение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, ГГТП, глутаматдегидрогеназа и АсАТ.
|
|
|
| Н |
ормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и не беременных женщин) не превышают 15 нг/мл.
| П |
овышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этом случае его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.
| П |
ри раке печени уровень АФП повышается до 400 нг/мл. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.
И нструменальные методы исследования
| У |
льтразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).
Р адионуклидное сканирование печени
| П |
ри радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции, диагностировать острый калькулезный и некалькулезный холецистит.
К омпьютерная томография брюшной полости
| Э |
тот метод позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах.
Б иопсия печени
| К |
линический диагноз должен быть подтвержден биопсией печени, так как лабораторные тесты слабо коррелируют с гистологической картиной цирроза печени и могут не выявлять причины заболевания, которые необходимо учитывать при назначении адекватной терапии. Биопсию можно проводить только при протромбиновом индексе более 60% и количестве тромбоцитов более 60 млн/мл. Процедура проводится под контролем УЗИ.
|
|
|
| П |
ротивопоказаниями к биопсии печени являются наличие геморрагического синдрома или измененные лабораторные показатели, характеризующие состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение протромбина, тромбоэластограмма). Биопсию печени необходимо отсрочить до снижения выраженных проявлений активности процесса.
| А |
сцит также является относительным противопоказанием к проведению биопсии печени, так как он может стать причиной осложнений, в частности, кровотечений. Перед проведением биопсии печени с целью профилактики геморрагических осложнений возможно введение 150-200 мл свежезамороженной плазмы. Она является более эффективной в восстановлении коагуляции, чем витамин К (викасол).
| П |
ри декомпенсированном циррозе печени по показаниям можно воспользоваться методом трансюгулярной биопсии печени, являющимся безопасным для больных и достаточно надежным в получении материала для исследования.
| К |
основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов).
| Ф |
иброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения - язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
1 .5 Принципы лечения циррозов печени
Цели лечения
| • |
Остановить прогрессирование заболевания: под влиянием адекватного лечения цирроз печени не должен прогрессировать, даже если он необратим.
| • |
Профилактика осложнений.
Методы лечения
| В |
лечении больных циррозом печени большая роль отводится разработанной базисной терапии, направленной на терапию заболеваний, которые привели к развитию цирроза, купирование симптомов болезни, предупреждение осложнений.
| Б |
азисная терапия складывается из неспецифического, специфического лечения, а также из хирургических мероприятий.
Неспецифическая терапия
| М |
ероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.
| Н |
еобходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация).
| П |
ри малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.
| З |
апрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.
| П |
ациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
| П |
ациентам, с заболеванием цирроз печени назначается стол №5.
Физическая активность.
| В |
компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
| П |
ациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.
| О |
граничение приема лекарственных препаратов.
| П |
ациенты с циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен (Нурофен)), изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс), эритромицина, амоксициллина/клавуланата (Амоксиклав, Аугментин), кетоконазола (Низорал), хлорпромазина (Аминазин), эзетимиба (Эзетрол), аминогликозидов.
| У |
больных декомпенсированным циррозом печени, нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности.
| С |
пецифическое лечение
| С |
пецифической противоциррозной терапии не существует. Однако лечение болезней печени, приводящих к циррозу, может остановить прогрессирование цирроза.
| • |
Лечение алкогольного цирроза печени
| П |
ри этом виде цирроза необходима абстиненция, которая повышает пятилетнюю выживаемость с 30 до 70%.
| Н |
ет достоверных данных об эффективности глюкокортикостероидов при тяжелом алкогольном гепатите и циррозе печени.
| • |
Лечение цирроза печени, вызванного вирусными гепатитами
| П |
ри вирусном циррозе печени, вызванном вирусами хронического гепатита В и С, HbeAg - положительным пациентам и больным активным циррозом вируса гепатита С, проводится интерферонотерапия.
| • |
Лечение первичного биллиарного цирроза
| П |
ациентам, ожидающим трансплантацию печени в предоперационном периоде назначается урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) - 750мг/сут.
| • |
Лечение вторичного биллиарного цирроза печени
| У |
пациентов с вторичным биллиарным циррозом, возможно хирургическое лечение, направленное на улучшение желчеоттока.
| • |
Лечение аутоиммунного цирроза печени
| П |
ри аутоиммунном циррозе печени глюкокортикостероиды назначают только в активной стадии заболевания и при выраженном гиперспленизме. Их применение в терминальной стадии цирроза печени не рекомендовано, так как это укорачивает продолжительность жизни больного.
| • |
Этиологическое лечение
| Д |
ля улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез, белковые препараты парентерально.
Х ирургическое лечение
| Х |
ирургическое лечение при циррозе печени показано больным с портальной гипертензией, проявляющейся варикозным расширением вен желудка и пищевода, при достаточной сохранности функции печени, отсутствии проявлений энцефалопатии, высокой и выраженной активности патологического процесса.
Т рансплантация печени
| Т |
рансплантация печени в сочетании с химиотерапией эффективна при небольших опухолях печени, развившихся на фоне цирроза.
| П |
ри неоперабельных опухолях химиотерапия может повысить выживаемость больных. Следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени при конечной стадии цирроза.
1 .6 Профилактика циррозов печени
Первичная профилактика:
) Борьба с алкоголизмом;
) Пропаганда здорового образа жизни;
) Пропаганда рационального питани;
) Предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита.
| В |
торичная профилактика: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование 2 раза в год; УЗИ - 1раз в год.
| П |
рофилактическое лечение: прием поливитаминов, гепатопротекторов. Трудоустройство. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами.
Г лава 2. Практические аспекты циррозов печени
2 .1 Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени
Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени:
| • |
обеспечить лечебно -- охранительный режим;
| • |
контроль за соблюдением диеты;
| • |
запрещается употребление любого алкоголя;
| • |
у ослабленных больных - постельный режим при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати;
| • |
ограничение физической нагрузки;
| • |
при развитии асцита необходимо ограничение поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 1л в сутки;
| • |
контроль за диурезом больного;
| • |
контроль за массой тела;
| • |
контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;
| • |
необходимо объяснять больному смысл лечебных процедур;
| • |
при назначении врачом исследований, подготовка к ним;
| • |
уход за кожей;
| • |
контроль за психическим состоянием больного.
2 .2 Клинический пример пациента с циррозом печени
| П |
ациентка В., 47лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: цирроз печени, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, желтуху, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7°С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание - 2 раза в сутки.
| О |
пределить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. Установить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
| Н |
арушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.
| П |
роблемы настоящие: желтуха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.
| П |
отенциальные проблемы: риск развития печеночной комы. Приоритетная проблема:кожный зуд.
| Ц |
ель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня.
| Ц |
ель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
| Сестринские вмешательства | Мотивация |
| 1. Обеспечить питанием в соответствии с назначенной диетой | Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути |
| 2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ), протирать кожу раствором антисептика | Уменьшение зуда, профилактика инфицирования |
| 3. Объяснить сущность заболевания, современные методы диагностики, лечения, профилактики | Для эффективного лечения |
| 4. Следить за кратностью стула | Не допустить задержки стула |
| 5. Наблюдать за внешним видом и общим состоянием пациента (пульс, ЧДД,АД | Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений |
| 6. Четко и своевременно выполнять врачебные назначения | Для эффективного лечения |
| 7. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд | Для активного участия в лечении |
| 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям, например УЗИ печени. | Для правильного выполнения исследований. |
| Оценка эффективности сестринских вмешате |
льств: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда.
Цель достигнута.
2.3 Решение проблем пациента с циррозом печени
1. П роблема: Дефицит знаний о своём заболевании.
Цель:
1) краткосрочная: обеспечить пациента достаточной информацией о своём заболевании.
2) долгосрочная: пациент не будет испытывать дефицита знаний о заболевании.
Сестринские вмешательства
. Провести санитарно-просветительную работу о данном заболевании для информирования пациента
. Провести личную беседу или организовать беседу с врачом
. Обеспечить пациента литературой о данном заболевании
| О |
ценка: пациент достаточно знает о своем заболевании. Цель достигнута.
2. Проблема: Дефицит знаний о диете.
Цель:
) краткосрочная: через 2-3 дня пациент продемонстрирует знания по диете №5
) долгосрочная: к моменту выписки пациент будет строго соблюдать назначенную диету
Сестринские вмешательства
. Провести беседу с пациентом об особенностях диеты
. Убедить пациента в необходимости соблюдения диеты и рассказать о последствиях ее несоблюдения
. Обеспечить литературой о диете
. Обсудить данную литературу с пациентом
. Провести беседу с родственниками о том, какие продукты можно приносить
. Проконтролировать передачу продуктов
| О |
ценка: Пациент знает о диете и соблюдает ее. Цель достигнута.
2 .4 Неотложная помощь при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка:
) Вызвать врача.
) Успокоить, запретить пить, принимать пищу, разговаривать, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку для профилактики аспирации рвотных масс.
) Положить пузырь со льдом на область грудины и эпигастрия, с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения.
) Контролировать АД, пульс, ЧДД, объем кровопотери.
) Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
) Для восстановления ОЦК наладить внутривенное капельное ведение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости провести переливание крови.
) Возмещение недостающих факторов свертывания крови проводится путем переливания свежезамороженной плазмы и переливания свежей крови.
) Для уменьшения кровотока в системе воротной вены вводятся внутривенно вазопрессин, питуитрин; нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз под контролем АД.
)По назначению врача вводятся кровоостанавливающие средства: внутривенно этамзилат12,5%, аминокапроновая кислота 5%.
З аключение
| И |
зучив необходимую литературу и проанализировав клинический пример пациента с циррозом печени, можно сделать выводы:
) Наиболее частой этиологической причиной возникновения цирроза печени является алкогольное поражение.
) Своевременная диагностика и лечение уменьшает риск развития осложнений и неотложных состояний, что облегчает работу медицинской сестры.
) Знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, принципов лечения и профилактики поможет медицинской сестре осуществить сестринскую помощь пациенту.
) Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода, но и ясно представлять какое действие оказывают лекарственные средства на организм больного.
) Прогноз цирроза печени главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения.
) Важным является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.
Список литературы
. http://www.eurolab.ua/anatomy/72
. http://ru.wikipedia.org
. http://www.smed.ru/guides/43940
. Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки под ред. В.И.Бородулина, Москва, ОНИКС-АЛЬЯНС-В, 1999
. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - 2-е изд., перераб и доп. - М.: ФОРУМ, 2012. - 544 с.
. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения. - М: НГМА, 2008.- 119 с.
. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.
. Панахова С. П., Велиханова Д. М., Гасанова А. П., Шамхалов 3. М. К вопросу лечения осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - Т. 10, № 5. - 87 с.
. Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Болезни органов пищеварения: библиотека РМЖ. -- 2004. -- Т. 5, №2. С. 37-42.
|
|
|
