Исходные состояния раннего слабоумия

Пестрое разнообразие клинических картин, которые мы свя­зываем названием раннего слабоумия, необыкновенно затрудняет причисление их к одной и той же сборной группе. Но уже одно то обстоятельство, что после короткого или долгого времени во всех случаях обнаруживаются признаки психической слабости, должно вести к тому предположению, что здесь мы имеем дело с формами одного и того же болезненного процесса. В то же время оказалось, что в исходном состоянии встречаются не только разнообразней­шие градации слабоумия, но те или другие остатки прежнего тече­ния болезни придают этому исходу особую окраску. Так как это встречается при всех болезненных процессах, ведущих к психиче­скому оскудению, то в психиатрических больницах собирается бо­льшое, ведущее к путанице, количество исходных форм, уже протекших заболеваний, значение и группировка которых в насто­ящее время едва ли является возможной. Я еще слишком хорошо помню то беспомощное состояние, с которым я в течение многих лет стоял лицом к лицу перед этой задачей. Ясно одно, что опреде­ленные основные черты повторяются с поразительным однообра­зием, без того, однако, чтобы в массе отклонений можно было бы найти определенно строгую регулярность.

Путеводную нить дает нам в этом лабиринте анамнез отдель­ных больных. Он нас учит, что у огромного большинства более или менее слабоумных больных прежде наблюдались те именно явления, с которыми мы познакомились в картине болезни ран­него слабоумия, хотя, правда, в различной степени. Он нас учит далее, что там, где слабоумие было вызвано другими болезнен­ными процессами, при более близком изучении, еще можно рас­познать даже и в исходном состоянии своеобразность страдания. Поэтому не только предсказание дальнейшего течения и исхода болезни в ее начале, но и наоборот, ретроспективное заключе­ние о предшествующих моментах болезни по ее исходному со­стоянию, оказывается, хотя и трудной, но принципиально вполне разрешимой задачей. Как исход самых разнообразных неизлечимых душевных болезней, существует не один только вид слабоумия с более или менее случайными вариантами, а на­против, каждая форма душевного заболевания, если оно не изле­чилось, ведет к только ей одной свойственному исходному состоянию. Конечно, эта особенность всегда сказывается лишь в существенных симптомах болезни, в то время как случайные, сопутствующие явления могут быть очень различны, совершен­но так же, как это мы наблюдаем в более раннем периоде болез­ни. Можно установить, что хотя в исходных состояниях раннего слабоумия повторяется разнообразие ранее бывших клиниче­ских картин, даже иногда в очень причудливых формах, однако везде на лицо определенные основные расстройства, которые делают возможным правильное толкование случая.

Как первый пример нам может служить 28 летняя женщина (случай 16), состояние которой нам не трудно будет понять. Боль­ная без патологической наследственности, вышла замуж 7 лет тому назад и родила 4 раза. Уже после первых родов появились головные боли, отсутствие аппетита и грустное настроение; все это исчезло через несколько месяцев. После следующих родов на­блюдались подобные же, более легкие расстройства. Нынешнее ухудшение обнаружилось в последнем послеродовом периоде. Больная перестала работать, высказывала идеи преследования: ее намереваются убить, отравить пищей. Она стала безучастной, капризной и проявляла противодействие; осунулась физически, мало ела. При этом она оставалась вполне сознательной и пони­мала, что ей говорили.

При поступлении в клинику, 9 месяцев спустя после послед­них родов, больная была мало доступна, недовольна, раздража­лась и настойчиво требовала немедленной выписки, не желала сообщить лично о своем состоянии, так как она не больна и мо­жет работать, не беспокоилась об окружающем, ничем не зани­малась. Из случайных сообщений больной, как и из ее писем, содержавших бесконечное повторение просьбы о выписке, легко усматривалось, что она хорошо осведомлена о месте своего пре­бывания; простые арифметические задачи она решала, хотя и медленно, но правильно. Испытать ее память и определить ко­личество ее познаний представлялось невозможным, так как предложенные с этой целью вопросы она оставляла без ответа. Во всяком случае, существовала чрезвычайная бедность мысли. Бредовых идей не обнаруживалось, за исключением отдельных жалоб на то, что она сама себе кажется как бы проданной, что люди злы на нее; не удавалось констатировать и галлюцинаций. В сфере чувства кроме раздражительности и ворчливости замет­но было полное отупение. Больная сидела безучастной и тупой, не проявляла никакой эмоции ни в праздник Рождества, ни во время посещений; не говорила в этих случаях ни слова, между тем как с жадностью уписывала принесенные сладости. Все по­пытки войти с больной в общение встречали упрямый отпор. Она почти всегда молчала, часто отказывалась от пищи, не хоте­ла вечером ложиться в постель, отказывалась от работы, не при­нимала лекарства, часто была нечистоплотна, тотчас же после того как ее сажали на судно. Ко всему приходилось ее принуж­дать.

Как видите, больная сидит теперь с опущенной головой и согнувшись. При обращении к ней она не смотрит на собеседни­ка, но время от времени украдкой посматривает на окружающее, если происходит что-либо особенное. Она не подает руки; если попытаться взять ее руку, то чувствуешь, что последняя напряга­ется.

Если поднять ее голову, она моментально отскочит вперед; при попытке нагнуть ее вперед или в сторону она, как пружина, отскакивает в противоположную. Если положить ногу больной на стул, она оставляет ее в этой неудобной позе — признак того, что и в данном случае, наряду с негативизмом, существуют намеки на каталепсию, которую удавалось констатировать у пациентки и помимо настоящего случая. Черты лица больной неподвижны, лицо походит на маску: губы вытянуты вперед на подобие хобота, симптом, который Kahlbaum назвал “Schnauz-krampf”. Временами замечается легкое подергивание кругом рта (ср. случай 10). В ответ на повторное, настойчивое требова­ние встать, больная начинает подыматься медленно и толчками и, вдруг, снова садится. Как сейчас, так и в многочисленных других случаях ясно видно, как первичному импульсу преграж­дает путь противоимпульс. Больную не удается побудить напи­сать что-либо на доске. Должно отметить, наконец, живое повышение коленных рефлексов, механическую возбудимость facialis'a, резкий идиомускулярный валик при поколачивании по мышцам, несколько одутловатое лицо, синие и холодные руки и чрезвычайно слабую сердечную деятельность.

Ввиду этих данных диагноз кататонии не может подлежать никакому сомнению. Вероятно, мы имеем здесь дело уже с ко­нечной стадией болезни — слабоумием, которое едва ли подда­стся дальнейшему улучшению1. За это говорят, по крайней мере, ясно выраженные признаки далеко зашедшей психиче­ской слабости. Большая продолжительность болезни также указывает нам на то, что мы имеем здесь дело не со свежим развивающимся болезненным процессом. Правда, по-видимо­му, после каждого приступа болезни наступало известное улучшение, но в общем, надо признать, болезнь все время по­степенно прогрессировала. По-видимому, каждый раз после­родовой процесс оказывал неблагоприятное влияние на болезнь, что вообще наблюдается нередко, то же самое можно сказать и про беременность. Однако, тесной причинной связи здесь существует так же мало, как при нередком присоедине­нии болезни к какому-нибудь лихорадочному заболеванию или к душевным потрясениям, т. к. в большей части случаев подобное совпадение отсутствует. Так как часто странности и дефекты у больных можно проследить до самого детства, а иногда уже тогда отмечаются и характерные симптомы болез­ни, то существенную роль в происхождении болезни прихо­дится приписать предрасположению. За это также говорит наблюдение, что иногда родители и дети, но особенно часто братья и сестры заболевают одинаково. Болезнь, по-видимо­му, рассеяна по всему свету; во всяком случае я наблюдал ее у Индейцев, Малайцев и у Китайцев.

Несколько иную картину, чем предыдущий случай, представ­ляет 36-летняя женщина (случай 17), которая, как вы видите, вхо­дит с застенчивой улыбкой. Она садится и, оглядываясь по сторонам, дает отдельные, односложные ответы лишь после на­стойчивого допрашивания; большей же частью с бессмысленным выражением смотрит вперед. На вопрос, где она находится, она отвечает: “в комнате”, но прибавляет, что она была здесь 4 года тому назад; меня называет “господином из Франкфурта”; она ви­дала уже раньше и еще одного из здешних врачей, который будто пробегал то и дело через комнату. Имен она не знает; она не боль­на; о состоянии своего здоровья и домашних обстоятельствах она сообщает лишь, что у нее есть дети, которые остались дома. Тре­бований она не исполняет, противодействует попытке взять ее за руку. При разговоре о ее поведении она внезапно начинает гово­рить совсем спутанно: “к чему мне здесь лежать для старых дура­ков. Таким путем я их не могу очистить. Там лежат старики, что мне до них? Они достаточно стары— пусть их там лежат. Часть людей говорит класть, положить или трупы”. Она продолжает со смехом: “дети кладут трупы, сказали же, но дитя не кладет яиц. Люди здесь черезсчур надменны для меня”.

Добиться пояснения этой болтовни оказывается совершен­но невозможным. Когда обращаются к больной, она смотрит не на собеседника, а в сторону, молчит и лишь спустя несколько времени начинает бормотать непонятные фразы, подобные выше приведенным, причем приходит все в большее и большее возбуждение. Что касается соматического ее состояния, то она оказывается очень бледной, плохого питания; она кормила гру­дью ребенка, родившегося 11/2 года тому назад. В моче времена­ми отмечается присутствие сахара. При клинической оценке этого состояния мы прежде всего должны остановить внимание на особенной бессвязности речи больной, не имеющей никакого отношения к поставленным во­просам или к другим обстоятельствам окружающей обстановки. При этом больная, как о том свидетельствуют некоторые отдельные ответы, вполне в состоянии воспринимать смысл обычной речи. Кроме того я хочу отметить, что больная временами при­нимает участие в работах своего отделения вполне толково, хотя при этом всегда ведет спутанные разговоры. Далее, обращают на себя внимание признаки негативизма, отказ от подачи руки, смотрение в сторону при разговоре, молчание, когда ее спраши­вают о чем-нибудь ей вполне понятном; наконец, полнейшее равнодушие и безучастность, проявляемые во всем ее поведе­нии. Больная слабоумна и представляет к тому же ряд признаков, которые нам хорошо известны из последней лекции. При этом мы едва ли сделаем ошибку, если ее настоящее состояние будем толковать, как исходное состояние раннего слабоумия.

Из анамнеза больной заслуживает внимания, что сводная сестра ее матери была умственно дефективна. Сама больная 4 года тому назад имела легкие судороги с сердцебиением без по­тери сознания в связи с послеродовым периодом. 3 года назад, когда ее ребенок хворал инфлюенцей и она должна была переез­жать в другой город, больная сделалась боязливой, озабоченной относительно будущности, думала, что сделала мужа несчаст­ным, стала небрежной в ведении домашнего хозяйства, так что ее пришлось отправить в клинику. Здесь она была плаксива, почти не говорила, сторонилась всех, не знала, где находится, жаловалась на тяжесть в голове, часто вскакивала с кровати, бе­гала, стала совершать нелепые, непонятные поступки, выброси­ла в окно тарелки, опрокинула миску с овощами, и, временами без видимого повода, делалась безрассудно агрессивной. На­строение ее было большею частью равнодушным, иногда весе­лым или возбужденным — она много смеялась без повода и внезапно начинала кричать: “ура”. Ее речь уже тогда часто быва­ла столь же бессвязной и непонятной, как сегодня. Так, она по­дала врачу кусок хлеба и при этом сказала: “вот Вам быки. Я бык, я бык, берите, я бык”. Еще яснее, чем в раньше приведен­ных ее словах, здесь выражена наклонность к бессмысленному повторению отдельных оборотов, которую мы так часто наблю­дали при кататонии. Другой раз она выразилась так: “Ich habe nicht gebbunken und nicht gewunschen und habe nicht gestohlen. Ich stehe an der Kost — so habe ich sie zu Hause nicht gehabt. Backofen sind keine Menschen”.1 Рядом с напыщенностью выражений за­служивает быть отмеченным бессмысленное образование новых слов — также обычный спутник раннего слабоумия.

К посещению мужа больная относилась или совершенно бе­зучастно, или возбужденно: глотала принесенные ей кушанья с жадностью и неаппетитно. По-видимому, появлялись, правда преходящие, галлюцинации и хотя от больной по этому поводу нельзя было добиться никаких ясных данных, однако она гово­рила о трупном запахе пищи, видела своего брата проходящим мимо, думала, что говорят, что она должна искупить все души. Еще при этом бросалось в глаза сильное замедление пульса. По­сле шестимесячного пребывания в клинике больная, вопреки совету врачей, была взята домой. Дома она часто делалась агрес­сивной, высказывала идеи преследования, говорила, что ее де­тей обезглавят. И хотя она была очень забывчива, однако очень хорошо занималась хозяйством. За это время она родила ребен­ка. В последнее время она сделалась до того беспокойной (она стремилась ворваться в школу, на кладбище она хотела разрыть могилу), что ее 4 месяца тому назад пришлось вновь доставить в клинику. Здесь она уже с самого начала представляла ту самую картину, которую вы видите сегодня. Зачастую она обнаружива­ла спутанные идеи преследования, касавшиеся преимуществен­но половой сферы2. Еще во время первого ее пребывания у нас с ней был однажды обморок; дома с ней бывали также припадки с судорогами; несколько припадков в последнее время наблюда­лись и здесь: больная падала на пол, каталась по полу с закрыты­ми глазами, не реагируя ни на щипки, ни на уколы, бормотала: “мне дурно, бедная моя голова”; в руках и ногах, а равно и в мышцах туловища, наступали короткие дрожательные, судорож­ные толчки; челюсти были крепко стиснуты. Дыхание было по­верхностное с продолжительными паузами, пульс учащенный, зрачки реагировали на свет. По прошествии 15—20 минут насту­пал покой. Эти припадки очень походили на наблюдаемые нами при истерии. Конечно, их возможно толковать как истериче­ские, однако я должен указать на то, что мы подобные этим, а также и другие припадки, более напоминающие простые обмо­роки или припадки при эпилепсии, довольно часто наблюдали в течении раннего слабоумия (случай 11).

Иногда остаются даже явления паралича; также встречаются внезапные случаи смерти. Как причину подобных явлений мы можем рассматривать тяжелые разлитые изменения в клетках мозговой коры, что приходится наблюдать при вскрытии у сла­боумных шизофреников. Желая составить себе представление об их происхождении, придется подумать, пожалуй, о хроническом самоотравлении. С этим допущением возможно довольно снос­но согласовать также некоторые, чаще наблюдаемые клиниче­ские симптомы, как-то: повышенная возбудимость лицевого нерва, мелких мускулов руки, возникновение идиомускульного валика при перкуссии, живость сухожильных рефлексов, вазо­моторные расстройства, дермографизм, цианоз рук и ног, сла­бость и замедление пульса. Истероидные припадки, которые иногда являются началом болезни, может быть тоже вызываются разрушительными явлениями болезненного процесса, как это мы видим иногда при других тяжелых заболеваниях мозга.

Картина, которую представляет наша больная, является в противоположность ранее рассмотренной негативистической тупости “слабоумием с нелепостью” (faselige), при чем разорван­ность речи является особенно бросающейся в глаза. В других случаях более выступает дурачливая веселость или манерность. Очень часто мы наблюдаем при исходных состояниях раннего слабоумия, среди массы находящихся в больницах душевнобо­льных, короткие, периодические возбуждения, которые возни­кают без особого повода и после нескольких часов или дней снова обыкновенно ослабевают.

С новой формой течения раннего слабоумия мы знакомимся в случае 18-ом, который я вам теперь представляю (случай 18). 35 летняя вдова дает правильные ответы о своей жизни, знает, где находится, знает число и год и обнаруживает достаточно хоро­шие школьные познания. Бросается в глаза, что она не смотрит на собеседника и говорит тихо, своеобразно слащаво и вычурно. Когда разговор касается, наконец, ее болезни, она сначала воз­держивается от ответа, а затем заявляет, что здорова, но тут же начинает высказывать целый ряд удивительных идей преследова­ния. Она уже много лет слышит голоса, которые ругают ее и упрекают по поводу ее половой жизни. Они называют целый ряд известных ей имен, предупреждают ее, что она будет раздета и что над ней будет учинено насилие. Голоса очень ясны и, по ее мнению, передаются с родины с помощью какой-то трубы или особой машины. Ее мысли повторяются, она должна держать их в голове и слышит, как их еще раз повторяют; голоса говорят ей, что делать. В то же время больная испытывает в теле всякого рода неприятные ощущения; над телом ее что-то “делают”. Главным же образом, выворачивают наружу ее половые органы. Пропускают боль через спину, кладут ледяную воду на сердце, стягивают шею, повреждают позвоночник, насилуют ее. Гораздо реже у нее обманы зрения: она видит черные фигуры, наружный вид окружающего изменяется. Кто производит такого рода воз­действие на нее и с какой целью, она не в состоянии точнее определить; то это земляки, то врачи больницы, в которой она находилась раньше и где что-то вынули из ее живота.

Все эти своеобразные жалобы больная излагает без сколь­ко-нибудь сильного эмоционального волнения; она, правда, временами плачет, но потом снова рассказывает про свои болез­ненные переживания с известного рода тайным удовлетворени­ем и даже эротической окраской. Она требует выписки, однако ее легко утешить; она не думает о своем положении, о будущем. Весьма занимательно в ее изложении обилие напыщенных, едва понятных оборотов речи. С нею обращаются “по мужицки”, “пу­тем суждений”, “ужаса ради”; “она плачевное существо в образе Ангела”, “она похищенная мама”, и “хозяйка с распорядитель­ным складом ума”; в ней “душевный склад”, “тайное насекомое из участкового управления преследует ее”. Руку больная подает растопыренной; обнаруживает каталепсию и эхопраксию. Сома­тических расстройств, имеющих клиническое значение, у ней не наблюдается.

Только что названные отдельные симптомы болезни наво­дят нас и в данном случае на подозрение, что случай относится к группе раннего слабоумия. В противоположность описанным уже выше случаям здесь поражает лишь длительная однообраз­ность и стойкость одних и тех же бредовых идей. Дело в том, что из анамнеза видно, что больная наша, отец которой был будто бы человеком несколько раздражительным, а брат страдал в дет­стве судорогами, хворает уже почти 10 лет. Болезнь развивалась постепенно. Приблизительно год спустя после смерти мужа, от которого у нее двое детей, она стала боязливой, беспокойно спа­ла, слышала ночью громкие разговоры в своей комнате, думала, что ее лишают имущества, преследуют какие-то люди из Франк­фурта, где она раньше жила. 4 года тому назад она провела год в психиатрической больнице, воображала, что встретилась там снова с “франкфуртцами”, находила яд в пище, слышала голоса и чувствовала на себе “влияние”. Выписавшись, она подавала жалобы на больничных врачей за то, что ее там искалечили, счи­тала этих врачей своими преследователями, ругала публично на­чальство, не защищавшее ее там, так что 2 месяца тому назад оказалось необходимым поместить ее снова в клинику. Здесь она изо дня в день высказывала без заметного волнения одни и те же жалобы, писала родным, врачам и начальству длинные пи­сьма, переполненные однообразной бессмысленной руганью за преследование. Она ничего не делала, не вступала в общение с другими больными, отстраняла от себя всякую попытку повли­ять на нее1.

Подобные случаи с упорными слуховыми галлюцинациями и бредовыми идеями, особенно с идеями влияния извне на тело и мысли, наблюдаются часто. Соотношение между бредовыми идеями и галлюцинациями, с одной стороны, и расстройством в сфере чувства и воли, с другой стороны, может в картине ранне­го слабоумия быть различным. Первые, по-видимому, развива­ются скорее у заболевших в пожилом возрасте, последние в более молодом возрасте. При исходных состояниях играют роль те же различия. При разбираемых здесь параноидных слабоуми­ях остальные расстройства, кроме бредовых идей и обманов чувств, могут совершенно исчезнуть или быть слегка намеченны­ми, хотя раньше они были ясно выражены. К тому же сам бред может быть бессмысленным, противоречивым, бессвяз­ным, как в данном случае, или еще довольно сносно связанным. Но он всегда стоит в тесной связи с галлюцинациями и не пере­рабатывается, ясные противоречия не вызывают возражений, псе в бреде принимается как само по себе понятное. Часто с те­чением времени он подвергается дальнейшим изменениям. На поведение больных он оказывает удивительно мало влияния, за исключением случайных взрывов гнева, ругани, сочинения од­нообразных, бестолковых или спутанных писаний, так что боль­ные с чудовищными идеями преследования и величия без особого затруднения помещаются в больницу, даже становятся усердными и годными работниками. В некоторых случаях кроме легких расстройств в поведении и обращении остаются только с пуховые галлюцинации без настоящего образования бреда, иногда с некоторым сознанием своей болезни; тогда можно говорить о галлюцинаторном слабоумии.

 

 

VII лекция

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Чтобы ближе познакомить вас с принятыми в психиатрии ме­тодами наблюдения, я до сих пор показывал больных, у которых душевные расстройства стояли на первом плане и только отчасти имели связь с внутренними процессами организма. Начинающему врачу, пожалуй, покажутся понятней те формы психического рас­стройства, которые могут быть объяснены как последствия сома­тических заболеваний. Вам, конечно, известно, что в клиниках по внутренним и хирургическим болезням иногда развиваются в ка­честве нежелательных сопутствующих явлений состояния, принад­лежащие к области нашей науки. Если мы отбросим душевные заболевания, совершенно иного происхождения, возникающие большей частью случайно в связи с соматическим расстройством, среди которых обычно встречаются алкогольный, артериосклеротический и старческий психозы, а также истерические и эпилепти­ческие состояния спутанности и возбуждения (формы, которые мы рассмотрим подробнее позже), то здесь останутся главным об­разом отравления ядами обмена веществ и психозы вследствие влияния инфекционных возбудителей на психическую жизнь.

Примером первого рода может для вас служить 39-ти летний учитель (случай 19), доставленный нам неделю тому назад, после того как с ним утром в день поступления в клинику случился один, а вечером три судорожных припадка с потерей сознания. Он при этом упал, тело его стало неподвижным, лицо при хриплом дыхании посинело, появились подергивания, вначале в лице, а затем в руках и ногах; один раз у него пошла кровь изо рта вследствие прикусывания языка. После припадков он был спутан, несознателен, потом возбужден, метался, дрался. Из анамнеза выяснилось, что больной 6 месяцев тому назад упал на улице, и за 5 дней до приема в клинику с ним случился второй подобный припадок. Он отличался большой умеренностью в употреблении спиртных напитков. При приеме он был спокоен, хотя еще и несколько оглушен, давал о себе правильные сведе­ния. В течение первой ночи было еще 9 судорожных припадков. На следующее утро сознание больного было неясное, он считал себя то дома, то в клинике, не узнавал врача, не помнил первого исследования, бывших с ним припадков и переживаний вчераш­него дня. Соседа-больного он принимал за “модель”, по поводу другого ему казалось, что он где-то раньше видел его. Возраст свой он определял в 69, 59, 39 лет. Соматическое исследование этого упитанного среднего роста мужчины обнаружило кроме большого зоба неправильный, временами пропадающий пульс в 100 ударов, далее мутную, слабо кислую мочу с удельным весом 1030 с ясным содержанием белка и значительным осадком, в ко­тором найден был мочекислый аммоний и щавелевокислая из­весть, но не было почечных цилиндров. К сожалению, не удалось вследствие состояния больного точно измерить количе­ство мочи, которое безусловно было значительно уменьшено. Глазное дно — нормально.

И в последующие дни больной был несколько оглушен, не мог разобраться во времени, в окружающем, принимал соседа-больного за даму и не помнил своих последних переживаний. Предыдущей ночью он не спал, вел себя очень шумно, ему каза­лось, что он видит корову, звал собаку и вел спутанные разгово­ры. Он неоднократно вставал с постели, бродил и сильно противодействовал всякой попытке уложить его. С этого момен­та появляются многочисленные галлюцинации слуха и зрения; он видел цеппелин и пароход, хотел в ванне поймать рыбу, слышал, что он должен быть казнен, что служители замышляют против его жизни, принимал врача за продавца сигар. При этом он считал, что он находится то в одном, то в другом месте. На­строение его было временами тревожное, в большинстве же случаев веселое, шутливое. Временами он становился раздражи­телен, беспокоен, нападал на окружающих, и тут же опять впол­не удовлетворенный говорил о золотой свадьбе, предстоящей ему завтра, видел пред собой жениха, за которого его мать сегод­ня выходит замуж. Иногда появлялось некоторое сознание бо­лезни. Больной объяснил, что он больше не в состоянии различить действительность от иллюзий; голова становится хуже, если он долго лежит.

Сегодня больной, как вы это слышите от него, отдает себе отчет в своем положении и во времени, однако полагает, что он у нас уже находится 2 — 3 недели. Как он говорит, сегодня утром ему пришло в голову, что многое из пережитого им в последние дни имело место лишь в его воображении. Ему казалось, что он был на свадьбе своей матери, которая ему в угоду вышла замуж за старого еврея. Это была роскошная свадьба в гостинице с му­зыкой и пением; присутствовало множество гостей. Позднее представилось, что невеста больного уже раньше состояла в свя­зи с другими. Все менялось; это был кинематограф, трансформа­ция с разнообразными костюмами. На медном подносе появилась картина; остальные больные говорили и пели в такт. Служитель, которого он считал гостем на свадьбе, хотел его кастрировать, но ему счастливо удалось избежать этой участи. Другой больной казался ему его соперником, который также был обманут. Все эти переживания кажутся больному “стертыми, ту­манными”; некоторые галлюцинации, ранее им сообщенные, он не может вспомнить.

Для более ясного распознавания случая был произведен хими­ческий анализ крови больного. После извлечения белкового веще­ства были обнаружены в 30 куб. см. сыворотки крови 31,3 мгр. “остаточного азота”, что составляет несколько больше чем двойное нормальное количество. Из этого можно сделать важное заключе­ние, что значительное количество мочеобразующих веществ задер­живалось в крови, что говорит за то, что мы здесь имеем дело с уремическим отравлением. Этот факт дает нам также объяснение наблюдаемых нами эпилептиформных припадков; общеизвестно, что уремия в состоянии вызвать подобные судорожные припадки.

Душевная картина болезни характеризуется, как и при многих отравлениях, влекущих за собой заболевания мозга, сноподобным помрачением сознания, которое протекает в сопровождении вся­кого рода галлюцинаций, запутанных бредовых переживаний с пе­ременой настроения и беспокойством. Это довольно внезапно наступившее и тут же вновь исчезнувшее состояние длилось около 8 дней. Нам, быть может, следует себе представить, что здесь, как при koma diabeticum, произошло быстрое накопление в крови ядо­витых продуктов распада, которые потом были обезврежены и вы­делены. Во всяком случае, эпилептиформный припадок, имевший место полгода тому назад, показывает, что здесь развилась хрони­ческая болезнь, способная вызвать явления мозгового раздраже­ния. С прекращением помрачения сознания болезнь эта, конечно, еще не закончилась и подобные расстройства и впредь будут иметь место. Должно быть отмечено большое сходство данной картины болезни, не обусловленной, конечно, злоупотреблением алкого­лем, с белой горячкой пьяниц, о которой будет речь ниже, и кото­рую мы имеем основание приписать расстройству обмена веществ вследствие хронического алкоголизма.

Уремия при всяких обстоятельствах является очень серьез­ной болезнью, которая довольно часто ведет к быстрой смерти1. При лечении должно, по возможности, заботиться об удалении накопившихся в крови продуктов распада при помощи горячих ванн, в некоторых случаях — кровопускания и впрыскивания поваренной соли, диуретина, а также возбуждения сердечной де­ятельности посредством кофеина и дигиталиса.

Очень интересную картину болезни представляет второй бо­льной, которого я хочу вам сегодня демонстрировать: 19-ти лет­ний кельнер, (случай 20), лишь вчера поступивший к нам. Как вы видите, его поведение очень своеобразно: он весь дергается и беспокоен. Он кривит углы рта, морщит лоб, вращает глазами, подымает брови, складывает в трубочку губы, вдыхает воздух сквозь зубы, вертит языком, и все эти движения особенно уси­ливаются при разговоре. Руки у него в беспрерывном движении. То он опирается рукой на колено, то на край стола, то заклады­вает руки крест на крест, то прижимает их к животу; при этом пальцы у него растопыриваются, плечи внезапно поднимаются, он производит всевозможные сгибательные, разгибательные и вращательные движения, начинающиеся обычно толчками и медленно ослабевающие. Ноги в таком же, правда, несколько менее выраженном беспокойном движении: то он их выдвигает вперед; то подбирает под себя, раздвигает, скрещивает, заклады­вает ногу на ногу, беспрестанно меняя позы. Соматическое ис­следование этого юноши среднего роста, стройного, бледного и плохо упитанного обнаружило дующий систолический шум, ко­торый резче всего слышен у верхушки. Пульс — 54 удара в мину­ту. Сухожильные рефлексы живые, раздвинутые пальцы слегка дрожат; при стоянии с закрытыми глазами замечается некоторая неуверенность. В остальном никаких уклонений не отмечено.

При попытке вступить в контакт с больным нас прежде все­го поражает монотонная, невыразительная, едва понятная речь; расстройству речи, очевидно, в сильной степени способствует постоянно вклинивающиеся беспорядочные движения губ, че­люсти и языка. Пишет больной большими, расходящимися во все стороны, неправильными буквами со многими украшения­ми, но без ошибок в содержании. Обращенные к нему вопросы больной воспринимает правильно, хотя несколько невнимате­льно, старается дать соответствующие ответы, производит, одна­ко, при этом впечатление рассеянного, отклоняется часто от темы, внезапно замолкает, оглядывается и к дальнейшему надо его побудить. Он отдает себе отчет во времени и месте, равно как и о своем состоянии, имеет ясное ощущение своей болезни. На­строение его в общем веселое, беззаботное, однако, несколько безразличное. Временами он становится озлоблен, раздражите­лен, полагает, что другие больные замышляют против его жизни; нам пришлось присутствовать, как он взволновался из-за заме­чания соседа-больного, вышел из себя, горячо ругался, хотел убежать, но затем скоро вновь успокоился.

Клиническое толкование настоящего случая не представля­ет особой трудности. Своеобразные расстройства движения дол­жны быть без дальнейшего признаны хореатическими. Во всяком случае, хорея является лишь симптомом, который появ­ляется на самой разнообразной почве. Чаще всего дело касается “сиденгамовской хореи” в форме острой или подострой, встреча­ющейся чаще всего в молодом возрасте и вызываемой стрепто или стафиллококковой инфекцией. Она связана очень часто с суставным ревматизмом; посредствующим звеном, очевидно, являются эндокардитические изменения, которые ведут к мик­роскопическим эмболиям в мозговых сосудах. В близком родст­ве с этой болезнью стоит chorea gravidarum, которая часто является лишь вспышкой застарелой хореи. Наоборот, совер­шенно другое значение имеет более редкая форма болезни, ко­торую называют “Гунтинхтоновской хореей”. Тут дело касается хронически протекающей семейной болезни, начинающейся чаще всего на 4 и 5 десятке жизни, которая постепенно ведет к значительному слабоумию и смерти. Другая группа явлений принадлежит к “постгемиплегической” хорее. Здесь появляются вследствие энцефалита после одностороннего или двусторонне­го паралича хорееподобные движения, которые без резких гра­ниц переходят в атетоз. Наконец, можно еще упомянуть об “истерической” хорее, о тех беспорядочных подергиваниях, ко­торые появляются у истериков в связи с душевными волнениями и держатся то или другое время.

В рассматриваемом случае молодой возраст, шум в сердце говорят за сиденгамовскую хорею. Анамнез совершенно подтвер­ждает это предположение. Больной, не отягощенный наследст­венностью и не злоупотреблявший спиртными напитками, был духовно очень одарен и, кроме обычных детских болезней, в 4-х летнем возрасте страдал в течение 14 дней судорогами. Полгода тому назад в Каире он после воспалительного процесса в горле заболел суставным ревматизмом, который очень подорвал его силы. Несколько недель спустя появились внезапно подергива­ния лица и рук; речь стала неясной. Одновременно больной стал ворчлив, раздражителен, возбужден, говорил, что жизнь ему на­доела, было бы лучше если б его не было больше на свете. Воз­вратившись на родину, он стал говорить, что он здесь не может оставаться; он должен уехать; родители, будто, перестали его вы­носить. Он был очень раздражителен, ругался по малейшему по­воду и производил всякие нецелесообразные действия, убирал ящики, разбрасывал платья. При возбуждениях подергивания очень усиливались, ослабевали при уговоре и во время прогулок и совершенно прекращались во время сна. Питался больной хоро­шо, но кормление затруднялось тем, что язык при жевании за­стревал между зубами. Иногда появлялось весьма незначительное повышение температуры. Сон был в большинстве случаев хоро­ший, но в последнюю ночь он был в значительной степени нару­шен хореатическим беспокойством1.

Из всего этого ясно, что настоящее состояние болезни дол­жно быть приписано инфекции, которая началась ангиной, а по­том развилась в суставной ревматизм и эндокардит — обычный способ возникновения Сиденгамовской хореи. Душевные изме­нения, наблюдающиеся у больного, также соответствуют обыч­ным наблюдениям. Эти изменения не очень резки и ограничиваются затруднением понимания и мышления, повы­шенной отвлекаемостью, переходами настроения от веселого к грустному или тревожному с попутными депрессивными пред­ставлениями, повышенной эмоциональной раздражительностью и живым беспокойством. Эта картина, с сопровождающими ее то более сильными, то более слабыми подергиваниями, имеет весь­ма определенный характер. В более тяжелых случаях можно на­блюдать, как недостаток осмышления возрастает до глубокой спутанности с потерей ориентировки в месте, времени и положе­нии. Одновременно могут появиться отдельные галлюцинации зрения и слуха с бредовыми сноподобными переживаниями; при этом беспокойство может своей резкостью принять угрожающие для жизни размеры. Обычно, однако, болезнь протекает в опи­санных здесь рамках. Продолжительность болезни обыкновенно бывает не больше нескольких недель или месяцев; начавшись бурно, расстройства эти после различных колебаний постепенно ослабевают, но нередко потом, иногда лишь спустя несколько лет, вновь повторяются. Это напоминает нам склонность ревма­тических и эндокардитических заболеваний к частым рецидивам. С другой же стороны, мы должны быть готовы к тому, что в 9% данных случаев больные умирают вследствие слабости сердца, инфекции или других случайностей. При лечении должно прежд<

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: