Алгоритм действий при подозрении на перелом

Механизм травмы. В условиях ЧС механизм травм удается выяснить не всегда, однако знание обстоятельств, при которых было получено повреждение, может существенно помочь в оценке возможного объема и тяжести травмы. Если на пострадавшего воздействовала значительная повреждающая сила, способная передать тканям большое количество кинетической энергии (такую травму называют высокоэнергетической), то с большой долей вероятности можно предположить обширные и тяжелые повреждения, способные вызвать развитие шока (шокогенная травма). К шокогенной травме, как правило, приводят огнестрельные ранения, автоаварии, падение с большой высоты.

Кроме того, существуют характерные локализации переломов при тех или иных механизмах травмы. Так, например, при падении с высоты на ноги наиболее вероятны переломы пяточных костей и поясничных позвонков, при подвороте голени при фиксированной стопе – переломовывих в области голеностопного сустава, при столкновении автомобилей – перелом грудины (у водителя при ударе о рулевое колесо) и перелом шейного отдела позвоночника (хлыстовой перелом) в случае отсутствия подголовника и др.

Таким образом, механизм повреждения позволяет предварительно сориентироваться в отношении как тяжести полученных повреждений, так и их локализации.

Оценка жизненно важных функций. Любые механические повреждения могут вызвать нарушение сознания, дыхания, сердечной деятельности, падение артериального давления. На эти параметры следует обратить внимание в первую очередь и предпринять необходимые действия для снижения степени или устранения нарушений жизненно важных функций вплоть до проведения сердечно-легочной реанимации. Для оценки тяжести развившегося шока удобно пользоваться так называемым шоковым индексом (ШИ), являющимся результатом деления частоты пульса на показатель систолического артериального давления. При ШИ > 1,2 шок является декомпенсированным, а пациент – нетранспортабельным.

Диагностика. В зоне ЧС нет никакой необходимости в определении точного диагноза. В большинстве случаев при остром дефиците времени, лечебных и диагностических возможностей, даже специалисту трудно (да и нецелесообразно) устанавливать точный диагноз повреждения. Однако само наличие повреждения (или нескольких повреждений) установить необходимо. Предварительный диагноз перелома ставят на основании достоверных и вероятных признаков.

К достоверным признакам относят:

- выстояние костных отломков в рану (при открытом переломе);

- определение костных отломков под кожей при пальпации (при закрытом переломе);

- патологическую подвижность;

- крепитацию костных отломков;

- укорочение конечности (в сравнении с симметричной).

Наличие хотя бы одного достоверного признака однозначно говорит о наличии перелома и избавляет от необходимости выполнения дополнительных диагностических манипуляций. В то же время выявление таких признаков как костная крепитация или патологическая подвижность может привести к дополнительным повреждениям, усугублению болевого синдрома, развитию шока. Эти признаки нельзя пытаться вызвать специально, но на них следует обратить внимание в ходе перекладывания пострадавшего, выполнения ему транспортной иммобилизации.

При отсутствии достоверных признаков перелома обращают внимание на косвенные. К ним, в частности, относят:

- - отек, локальную гематому;

- локальную болезненность (в покое, при пальпации, движениях или осевой нагрузке);

- локальную гиперемию и гипертермию;

- нарушение функции (ограничение движений, нарушение опорности), вынужденное положение конечности.

Чем больше косвенных признаков удается выявить, тем более достоверным становится подозрение на наличие перелома.

Возможность выполнения рентгенологического исследования в условиях полевого госпиталя позволяет в большинстве случаев поставить точный диагноз, на основании которого врач-травматолог может предпринять однократную попытку вправления диагностированного вывиха или репозиции перелома. Повторных попыток предпринимать не следует. Нужно помнить, что полевой госпиталь не должен выполнять задачи травматологического стационара. Выполнение рентгенологического исследования должно проводиться не всем пострадавшим без исключения, а лишь по четким показаниям, когда без этого невозможно решение вопроса оказания оптимального объема медицинской помощи, проведения медицинской сортировки и эвакуации. В противном случае рентгенологическое исследование приведет к неоправданной потере времени и повышению лучевой нагрузки на пострадавших и персонал.

Противошоковая терапия

Комплекс противошоковых мероприятий является обязательным минимумом действий, которые следует выполнять как можно раньше и в наиболее полном объеме. Он состоит из следующих позиций: остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия.

При наружном кровотечении его остановку проводят по общим правилам. В случаях закрытых повреждений целесообразно применить локальную гипотермию (гипотермические пакеты, лед), с помощью которой можно решать сразу несколько задач: уменьшение внутренней гематомы, обезболивание, снижение локальной воспалительной реакции на травму (отека). Следует помнить, что при некоторых локализациях переломов (таз, диафиз бедренной кости, множественные переломы), а также на фоне сочетания переломов с повреждениями внутренних органов объем внутренней кровопотери может быть весьма значительным.

Обезболивание. Локальная гипотермия имеет довольно слабый анальгетический эффект, однако доступна любому человеку, оказывающему помощь. В то же время использование любых медикаментов лицами, не имеющими лечебного сертификата, по законодательству Российской Федерации запрещено. Применить медикаменты с целью обезболивания имеет право только врач, который может прибегнуть как к общему обезболиванию (от общих анальгетиков до лечебного наркоза), так и к местной или региональной анестезии.

В случаях выявления точной локализации перелома можно ввести в область перелома местный анестетик (новокаин или его аналоги). Для этого достаточно при пункции области повреждения убедиться в попадании в гематому (потянув поршень шприца на себя) и ввести весь объем анестетика. Для новокаина максимальная рекомендуемая доза составляет: 2 %-го р-ра – 10,0 мл, 1 %-го р-ра – 20,0 мл, 0,5 %-го р-ра – 40,0–50,0 мл, 0,25 %-го р-ра – до 150-250 мл. При попадании в область перелома целесообразно вводить наиболее концентрированный раствор. В то же время пункция области перелома, выполненная в полевых условиях, без доскональных соблюдений правил асептики и антисептики, грозит развитием инфекционных осложнений, поэтому вне условий стерильной перевязочной или процедурной не может быть широко рекомендована и допускается только в исключительных случаях. Важно, чтобы после пункции канал, оставшийся после введения иглы, не сообщался с внешней средой. Поэтому в тех участках, где область перелома расположена непосредственно под кожей (например, при переломе большеберцовой кости), следует направлять иглу по возможности через мягкие ткани и перед проколом кожи сдвигать ее в сторону.

Эффективного обезболивания можно достигнуть с помощью футлярной блокады, которая проста в исполнении и позволяет одновременно достичь анестезии при множественных переломах конечности. Кроме того, опасность инфекционных осложнений при выполнении футлярной анестезии меньше, чем при блокаде области перелома, так как пунктируют и вводят анестетик не в гематому, омывающую поврежденные ткани со сниженной жизнеспособностью, а в здоровые ткани. При выполнении футлярной анестезии вводят большой объем анестетика низкой концентрации (например, на бедре – 200,0 мл 0,25 %-го раствора новокаина). Вопреки распространенному мнению, введение анестетика без превышения максимально допустимых доз не приводит к существенному снижению артериального давления, но позволяет достичь крайне важного при шоке анальгетического эффекта.

Проводниковая анестезия требует определенного времени (как для технического выполнения, так и до наступления желаемого эффекта) и может быть рекомендована только для выполнения операций или манипуляций в условиях госпиталя, но не в очаге поражения.

При переломах и вывихах костей конечностей на этапах медицинской эвакуации, до того момента, когда после установки окончательного диагноза можно будет приступить к выполнению лечебных манипуляций (вправление вывиха, репозиция перелома, остеосинтез), следует воздерживаться от введения местных анестетиков в область сустава, а также при травмах, не сопровождающихся выраженным болевым синдромом, ограничиваясь общими анальгетиками в сочетании с транспортной иммобилизацией. Рекомендованные варианты обезболивания с использованием местных анестетиков приведены в табл. 1. Таблица 1