 |
Профилактика осложнений при переливании крови и кровезаменителей.
|
|
|
|
Гемотрансфузионные осложнения
9.4.1. Осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови
Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является
невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике
определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по
системе АВ0.
В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови
донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение (гемолиз)
эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента
появляется свободный гемоглобин, биогенные амины. тромбопластин и другие
биологически активные вещества. На основании нервно-рефлекторной теории
гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия
и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит
раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается,
развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения
гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии.
Из перечисленных выше биологически активных веществ наибольшей
нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах
превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете
почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, что часто
сочетается со спазмом почечных сосудов, происходит снижение почечного
кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими
изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии.
В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних
|
|
|
органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом в его
развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из
разрушенных эритроцитов (это так называемый кровяной тромбопластин).
4.2. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови
Бактериальное загрязнение крови может произойти:
при нарушении ее заготовки;
если кровь переливается из флакона с нарушенной герметичностью;
при повторном прокалывании иглой пробки флакона, когда требуется часть крови,
а остальное содержимое флакона сохраняется и используется позже (через 1–2
сут).
Профилактика осложнений подобного рода проводится следующим образом.
1. Флаконы и контейнеры с кровью должны быть до использования полностью
герметичны и храниться при температуре +2...+6°С в холодильнике.
2. Запрещается извлекать из флакона часть крови, а остаток оставлять в
холодильнике для последующего использования.
3. Нельзя использовать трансфузионные среды с просроченным сроком
годности. Следует помнить, что срок годности ЭМ и ЭВ исчисляется со дня
заготовки крови, а не со времени отсоса плазмы.
4. Если кровь перед трансфузией подогревается, то температура воды должна
быть не более +38°С. Повторный подогрев крови не желателен.
5. Трансфузионную среду из одного флакона или контейнера следует
переливать строго одному больному.
6. Следует строго придерживаться асептики при заготовке крови и в
процессе приготовления ее компонентов.
7. Следует соблюдать правила транспортировки крови в частности,
использовать специальные изотермические сумки Флаконы с кровью, которые
предстоит транспортировать, должны быть полными – это уменьшает взбалтывание.
8. Необходима макроскопическая оценка флакона с кровью перед
гемотрансфузией.
9. Для переливания крови и кровезаменителей необходимо использовать
|
|
|
только одноразовые системы.
4.3. Осложнения, обусловленные погрешностями в технике гемотрансфузий
Воздушная эмболия является редким, но тяжелым гемотрансфузионным
осложнением. Она может развиться при неправильном заполнении кровью или другой
трансфузионной средой системы для переливания, несвоевременном окончании
трансфузии, когда кровь вводится под давлением, при неправильном
(негерметичном) монтаже систем при проведении плазма- или цитафереза,
гемосорбции, гемодиализа, прямого переливания крови. Одномоментное поступление
в вену 2–3 мл воздуха для человека опасно. Воздух, попавший в одну из вен руки
с током крови, поступает в правые камеры сердца, оттуда в легочную артерию,
закупоривая основной ее ствол или ее ветви.
Профилактика:
1. Тщательный монтаж и проверка на герметичность систем и аппаратуры
перед началом трансфузии, тщательное заполнение кровью или другой
трансфузионной средой всех трубок системы или аппаратуры.
2. Во время трансфузии рядом с больным должен постоянно находиться врач
или медицинская сестра.
Циркуляторная перегрузка и сердечно-сосудистая недостаточность.
Причиной острого расширения и остановки сердца во время трансфузии является
быстрое и в большом объеме вливание крови в венозное русло, в результате правое
сердце оказывается не в состоянии перекачать всю поступающую к нему жидкость и
в системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови.
Профилактика. При необходимости вливания больших объемов
крови или кровезаменителей трансфузию следует производить дробными дозами и под
контролем центрального венозного давления, с особой осторожностью, если оно
выше 150 мм вод. ст. Необходимо следить за диурезом, вводить мочегонные
средства для усиления работы почек. У больных с заболеваниями сердца и
признаками сердечной недостаточности трансфузию следует производить капельно,
вместо нативной плазмы – концентрированную плазму. Таким больным
противопоказано введение гиперонкотических растворов, которые значительно
увеличивают ОЦК (полиглюкин и 20% альбумин).
4.4. Осложнения, наблюдающиеся при массивном кровезамещении
Массивное кровезамещение в практике врача может потребоваться в следующих
|
|
|
случаях:
1.интенсивная терапия геморрагического шока;
2.интенсивная терапия коагулопатического кровотечения (ДВС-синдром);
3.операции замещения крови при внутрисосудистом гемолизе;
4.проведение операций в условиях искусственного кровообращения.
Б.В.Петровский (1972) приводит следующую классификацию осложнений
массивных гемотрансфузий:.
1. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
а) сосудистый коллапс;
б) асистолия;
в) брадикардия;
г) остановка сердца;
д) фибрилляция желудочков.
2. Изменения в крови:
а) сдвиг рН в кислую сторону;
б) гипокальциемия;
в) гиперкалиемия;
г) повышение вязкости крови;
д) гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижением содержания
гамма-глобулинов и альбумина.
3. Нарушение в системе гемостаза:
а) спазм периферических сосудов;
б) кровоточивость ран;
в) снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, числа
тромбоцитов, повышение фибринолитической активности.
4. Осложнения со стороны внутренних органов:
а) мелкоточечные кровоизлияния;
б) кровотечения из сосудов почек, кишечника;
в) печеночно-почечная недостаточность.
5. Снижение иммунобиологической активности реципиента, падение титра
агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление
послеоперационной раны.
Профилактика данного осложнения заключается в переливании
свежей крови или ЭМ. Скорость переливания при этом не должна превышать 50
мл/мин (это обеспечивает распад основной массы введенного с переливаемой кровью
цитрата натрия).
5. Свободный гемоглобин консервированной крови при
массивном кровезамещении может давать патологический эффект, аналогичный тому,
который возникает при внутрисосудистом гемолизе. Поскольку из-за срочности
прибегают к введению крови под давлением, степень гемолиза неизменно
возрастает.
6. Общая гипотермия больного. Консервированная кровь
хранится при температуре +4°С и если требуется срочное переливание больших
|
|
|
количеств крови, то это предъявляет повышенные требования к организму больного.
Клинически данное осложнение проявляется следующим образом: возникают дрожь,
спазм периферических сосудов, возможны тяжелые нарушения деятельности сердца.
7. Переливание инфицированной крови может вести к развитию
септического шокового синдрома. Кроме всего прочего, его возникновение
облегчается общей аллергической настроенностью организма больного. Особо нужно
выделить опасность заражения больного вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.
8. Массивное кровезамещение неизбежно ведет к повреждению
легких, так как консервированная кровь содержит большое количество
агрегированных клеточных элементов, задерживаемых легочным фильтром. При
переливаниях небольших количеств крови микротромбы не проявляют себя
развернутой клиникой и быстро рассасываются. Массивные же гемотрансфузий
вызывают распространенные микротромбозы с шунтированием легочного капиллярного
кровотока (нарушается вентиляционно-перфузионное равновесие), развивается
функциональная легочная недостаточность. Данные изменения усугубляются
возникающим параллельно ДВС-синдромом, а также высвобождающимися из лейкоцитов
и тромбоцитов биологически активными веществами, возрастанием процессов
перекисного окисления липидов. Все это приводит к повреждению альвеолярного
эпителия, что при повышенной проницаемости сосудов сопровождается развитием
интерстициального отека легких, и дополнительно – ухудшением условий
оксигенации в них.
Физиологическая и морфологическая характеристика легкого при массивном
кровезамещении не отличается от картины "шокового легкого". Преодолеть это
последствие массивной гемотрансфузий можно использованием микрофильтров.
9. Быстрое переливание больших количеств крови и жидкостей без учета реакции
сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку может привести к развитию
острой сердечной недостаточности (острому расширению и остановке
сердца), которая усугубляется явлениями цитратной и калиевой интоксикации,
гипотермическими нарушениями, нарушениями легочного кровотока из-за
микротромбоза сосудов легких. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при
массивных гемотрансфузиях может достигнуть опасной степени и привести даже к
смерти больного.
Для того, чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий, необходимо:
1.использовать кровь свежезаготовленную или со сроком хранения менее 5 сут, а
еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью методом,
близким к прямому переливанию;
|
|
|
2.избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника
иммунологических реакций гомологической крови, отдавая предпочтение отмытым
эритроцитарным препаратам;
3.своевременно диагностировать и лечить осложнения массивных гемотрансфузий,
дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологического
состояния;
4.при необходимости выбора между массивной (более 2,5 л) и ограниченной
(менее 2,5 л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдавать
предпочтение последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал менее 25%,
а содержание гемоглобина менее 80 г/л.
5.Сразу же после выведения больного из критического состояния, связанного с
кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели
гемоглобина и гематокрита), удалив излишки >внутрисосудистой жидкости.
Наиболее перспективным и эффективным методом профилактики синдрома
гомологичной крови, следует признать ограничение дозы переливаемой цельной
крови за счет использования ЭМ, в том числе размороженной отмытой, в
сочетании с кровезаменителями, а также аутокрови, заготовленной методом
аутоэксфузии (использование этой методики позволяет при необходимости
заготовить достаточное количество аутокрови и обеспечить выполнение
хирургических операций без использования донорской крови).
4.5. Осложнения, связанные с переливанием инфицированной крови
Источником инфекции при этом может служить кровь донора, являющегося
бациллоносителем, кровь больного в инкубационном периоде заболевания либо
больного с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания. Особую
опасность представляет возможность заражения такими инфекционными
заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес.
Профилактическим мероприятиям- Они строятся на основных санитарно-
эпидемиологических принципах Большое значение имеют комплексное обследование
доноров и кандидатов в доноры, проведение санитарно-просветительной работы с
донорами и т.д
|
|
|
