 |
Эпидемиологический анамнез
|
|
|
|
Анамнез настоящего заболевания
Заболела остро 20.04.2014г. ночью повысилась температура тела до 39,0 0С, с утра 21.04.2014 появились боли в животе, рвота (1 раз), стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей, родители вызвали участкового терапевта, который дал направление в инфекционную больницу. Девочка доставлена в ВОКИБ, госпитализирована в 7-е отделение. На момент поступления состояние средней степени тяжести. Температура 38,2 ̊ С. При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей.
В стационаре – повторно была рвота. Обследована, назначено лечение.
Эпидемиологический анамнез
Мать связывает заболевание дочки с тем, что они накануне ходили в гости 19.04.2014 г вечером (там была девочка Катя 4 лет, которая посещает детский садик), днем следующего дня позвонила подруга у которой они были в гостях и сообщила, что у ее дочки ночью поднялась температура до 38,0 0С, и утром была рвота. Мать обратила внимание, что дочка стала капризничать, позже стали проявляться те же симптомы. В данной ситуации четко прослеживается эпидемиологическая цепочка: какой-то ребенок из детского садика--- девочка Катя---- наша пациентка Ксения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Ксюша родилась 18.07.2012, второй в семье по счету, от второй беременности в сроке 38 недель. Антенатальный период без особенностей. Беременность протекала благополучно. Родилась в срок, роды протекали нормально, закричала сразу (крик громкий). Отпадение пупка – на 4 сутки. Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из родильного дома на 5 сутки. Масса тела при рождении 3400 рост 50 см. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Ребёнок привит по общему плану, в срок.
|
|
|
Росла и развивалась соответственно возрасту (сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год.) В настоящее время В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8, на данный момент 15 зубов. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.
Первое прикладывание сразу после родов, сосала активно, материнским молоком вскармливалась до 9 месяцев. Первый прикорм введен в 5 месяцев. Травм, переломов и оперативных вмешательств не было.
Перенесенные заболевания: со слов матери ничем до данного случая девочка не болела.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире.
Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию родители у себя и ближайших родственников отрицают.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Состояние психики: мать отмечает у дочки сонливость, вялость.
Телосложение правильное, питание снижено, отклонений в росте и физическом развитии нет. Подкожная клетчатка развита умеренно.
Кожный покров чистый, бледноватый. Слизистая оболочка полости рта и щек, задняя стенка глотки, небные дужки и миндалины - влажные, без патологических изменений. Тургор тканей и влажность удовлетворительные. Конъюнктивы нормальной влажности и цвета, без отёка и гиперемии.
Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
Патологии со стороны костно-мышечно-суставного аппарата не выявлено.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики: вялость, сонливость
Телосложение правильное, питание хорошее, но на данный момент мать отмечает снижение аппетита, отклонений в росте и физическом развитии нет.
|
|
|
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 33 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС- 120 ударов в минуту.
Система органов пищеварения. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, миндалины, дужки и задняя стенка глотки, слизистая полости рта и щек без патологических изменений. Налетов нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. Доступен глубокой пальпации, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей.
Мочеполовая система. Мочится достаточно.
Нервная система. Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные.
|
|
|
