 |
Обоснование предположительного диагноза
|
|
|
|
На основании:
1. Анамнеза настоящего заболевания ( острое начало, жалобы на боли в животе, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры до 38,2 С.
2. Данных эпиданамнеза (Мать связывает заболевание дочки с тем, что они накануне ходили в гости 19.04.2014 г вечером (там была девочка Катя 4 лет, которая посещает детский садик), днем следующего дня позвонила подруга у которой они были в гостях и сообщила, что у ее дочки ночью поднялась температура до 38,0 0С, и утром была рвота. Мать обратила внимание, что дочка стала капризничать, позже стали проявляться те же симптомы. В данной ситуации четко прослеживается эпидемиологическая цепочка: какой-то ребенок из детского садика--- девочка Катя---- наша пациентка Ксения.
3. На основании данных объективного осмотра при поступлении: (живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей.
Можно выставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина крови, глюкоза, альфа-амилаза, калий, натрий, хлориды);
4. Копроцитограмма;
5. Анализ кала на ПЭБ (посев на бактериологическое исследование)
6. Исследования испражнений на яйца глистов
Данные лабораторных, инструментальных
Исследований
Общий анализ крови от 22.04.2014г.
Эритроциты 4,1х1012 /л Моноциты 2%
Гемоглобин 123 г/л Лимфоциты 12%
|
|
|
Цветной показатель0,93 Сегментоядерные 78%
СОЭ 15 мм/ч Палочкоядерные 5%
Лейкоциты 11х109 /л Эозинофилы 1%
тромбоциты - 216х109 /л
Заключение: Ускоренно СОЭ, смещение лейкоцитарной формулы вправо, лимфопения.
Общий анализ мочи от 22.04.2014г.
Цвет - светло-жёлтый Микроскопия осадка:
Прозрачность – полная лейкоциты 1 – 2 в поле зрения
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – нет
Глюкоза – отр.
Заключение: Норма
Биохимическое исследование крови от 22.04.2014г.
Глюкоза 5,5 ммоль/л
Мочевина 5,3 ммоль/л
Заключение: Норма
Обоснование клинического диагноза
На основании:
1. Анамнеза настоящего заболевания ( острое начало, жалобы на боли в животе, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры до 38,2 С.
2. Данных эпиданамнеза (Мать связывает заболевание дочки с тем, что они накануне ходили в гости 19.04.2014 г вечером (там была девочка Катя 4 лет, которая посещает детский садик), днем следующего дня позвонила подруга у которой они были в гостях и сообщила, что у ее дочки ночью поднялась температура до 38,0 0С, и утром была рвота. Мать обратила внимание, что дочка стала капризничать, позже стали проявляться те же симптомы. В данной ситуации четко прослеживается эпидемиологическая цепочка: какой-то ребенок из детского садика--- девочка Катя---- наша пациентка Ксения.
3. На основании данных объективного осмотра при поступлении: (живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей).
4. Данные лабораторных, инструментальных исследований(ОАК-: Ускоренно СОЭ, смещение лейкоцитарной формулы вправо, лимфопения. )
Можно выставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести.
|
|
|
План лечения
a. Постельный режим.
b. Первые 2 часа исключить пищу.
c. Обильное питье, не менее 1.5 литров (минеральная вода, гастролит)- поить ребенка с ложечки, 100 мл за 30 минут, норма 100 мл/кг/сутки
d. Медикаментозное лечение
· Регидратация:
Sol. Trisoli – 200,0 ml
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml
Вводить в/в капельно 35кап/мин.
· При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,6 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м
· Диоктит 1 пакетик 2 раза в день - оказывает антидиарейное, адсорбирующее, обволакивающее и гастроцитопротективное действие. Содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды или перемешивают с каким-либо полужидким продуктом (каша, пюре, компот), распределяют на несколько приемов в течение дня.
Динамическое наблюдение
23.04.2014г. 11ч 00мин
На момент курации мама предъявляет жалобы на вялость и сонливость ребенка. Сознание ясное, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров чистый, бледно-розовый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 33 в минуту в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 125 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание достаточное. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, без примесей.
25.04.2014г. 10 ч 00мин
На момент курации мама предъявляет жалобы на вялость ребенка. Сознание ясное, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров чистый, бледно-розовый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 35 в минуту в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 127 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание достаточное. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, без примесей.
|
|
|
Отмечается положительная динамика.
Э пикриз
Пациентка Слюнченко Ксения Александровна, 1 года 9 месяцев, была направлена участковым терапевтом в ВОКИБ, госпитализирована в 7-е отделение. Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,2 0С), данные эпиданамнеза (Мать связывает заболевание дочки с тем, что они накануне ходили в гости 19.04.2014 г вечером (там была девочка Катя 4 лет, которая посещает детский садик), днем следующего дня позвонила подруга у которой они были в гостях и сообщила, что у ее дочки ночью поднялась температура до 38,0 0С, и утром была рвота. Мать обратила внимание, что дочка стала капризничать, позже стали проявляться те же симптомы. В данной ситуации четко прослеживается эпидемиологическая цепочка: какой-то ребенок из детского садика--- девочка Катя---- наша пациентка Ксения), на основании данных объективного осмотра при поступлении живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул (со слов матери) грязного цвета, каловый, жидкий, 5 раз в сутки, обильный, зловонный пенистый, без патологических примесей.
результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) был выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиология, средней степени тяжести.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 22.04.2014г.
Эритроциты 4,1х1012 /л Моноциты 2%
Гемоглобин 123 г/л Лимфоциты 12%
Цветной показатель0,93 Сегментоядерные 78%
СОЭ 15 мм/ч Палочкоядерные 5%
Лейкоциты 11х109 /л Эозинофилы 1%
тромбоциты - 216х109 /л
Заключение: Ускоренно СОЭ, смещение лейкоцитарной формулы вправо, лимфопения.
Общий анализ мочи от 22.04.2014г.
Цвет - светло-жёлтый Микроскопия осадка:
Прозрачность – полная лейкоциты 1 – 2 в поле зрения
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – нет
Глюкоза – отр.
Заключение: Норма
Биохимическое исследование крови от 22.04.2014г.
|
|
|
Глюкоза 5,5 ммоль/л
Мочевина 5,3 ммоль/л
Заключение: Норма
В период нахождения в стационаре было назначено лечение: обильное питье, не менее 1.5 литров; регидратация (Sol. Trisoli – 200,0 ml, Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml, Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml, вводить в/в капельно 35кап/мин); Диоктит 1 пакетик 2 раза в день; при повышении температуры выше 38,5 С: Sol. Analgini 50%-0,6 в/м, Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м. Отмечается положительная динамика.
Рекомендации:
1. Осмотр врача-педиатра через 1 месяц со сдачей развернутого анализа крови.
2. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. Рациональное питание.
Исход заболевания: полное выздоровление.
|
|
|
