Левосторонний и тотальный колит. Тяжелая атака.

При тяжелом обострении заболевания, сопровождающемся диареей более 5 раз в сутки, тахикардией свыше 90 ударов в минуту, повышением температуры тела свыше 37,8°С, анемией менее 105 г/л, больной ЯК должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом (УД 5, СР D).

При тяжелой атаке ЯК необходимо проведение следующих мероприятий:

· Внутривенное введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут;

· Местная терапия клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или гидрокортизоном 125 мг/сут;

· Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки);

· Коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа, предпочтительно - парентерально);

· Эндоскопическое исследование толстой кишки при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку ее проведение повышает риск токсической дилатации;

· Подключение дополнительного энтерального питания у истощенных пациентов. Полностью парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно[xlii];

· При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию – назначение антибиотиков (УД5, СР D):

o 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;

o 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней[xliii]^,[xliv].

Продолжение гормональной терапии более 7 дней при отсутствии эффекта нецелесообразно.

При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на прием ГКС внутрь: преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю (в течение первых 5-7 дней комбинировать с дополнительным в/в введением преднизолона 50 мг/сут.) (УД2b, СР B). Следует помнить, что суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. При снижении дозы стероидов до 30-40 мг в качестве поддерживающей терапии следует подключить месалазин в дозе 3 г. При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится при помощи 1,5 – 2 г перорального месалазина в течение 2 лет. Допустимо назначение сульфасалазина 3 г вместо месалазина (УД1b, СР А).

При отсутствии эффекта от стероидной терапии через 7 дней показана терапия «второй линии», которая включает следующие варианты лечения:

· Биологическая терапия инфликсимабом 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) (УД1a, СР А)[xlv]^,[xlvi] или

· Введение циклоспорина А в/в или внутрь 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови (УД1a, СР А)[xlvii]^,[xlviii].

При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапияпроводится с инфузиями каждые 8 недель в течение не менее чем 1 года (УД1b, СР А) в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) (УД2a, СР B)[xlix]^,[l].

При эффекте от терапии циклоспорином А через 7 дней необходимо перейти на прием АЗА 2 мг/кг в комбинации с пероральным циклоспорином (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель. Поддерживающая терапия проводится пероральным циклоспорином в течение 3 месяцев до момента достижения терапевтической концентрации АЗА. Дальнейшую поддерживающую терапию проводят при помощи АЗА 2 мг/кг в течение не менее чем 2 лет (УД 2b, СР В)[li].

При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.