 |
При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.
|
|
|
|
Донецкий Государственный Медицинский Университет им.М. Горького
Кафедра Инфекционных Болезней
Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.
Преподаватель: Кириенко В.Т.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Зозулиной Людмилы Борисовны
ДИАГНОЗ: Пищевая токсикоинфекция, средней степени тяжести.
Куратор: студент Дегтярёв К.А.
Группа,
V курс,
I М.Ф.
Дата курации: 5.III.2005
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.
Возраст: 44 года.
Место работы: ДЭС, контроллёр.
Место проживания: г. Донецк, ул. Савченко, д. 5, кв. 50.
Дата заболевания: 28.II.2005.
Дата первичного обращения: 28.II.2005.
Дата госпитализации: 28.II.2005.
Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.
ЖАЛОБЫ: (на момент курации)
Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов 28.II.2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.
Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.
В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).
Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.
Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Проживает в благоустроенной квартире.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.
|
|
|
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.
ANAMNESIS VITAE:
Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.
Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.
Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.
Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- на улице).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)
Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.
Рост: 1м 68см
Масса: 72 кг.
Кожные покровы:
Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.
Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.
Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.
Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.
Склеры: обычного цвета, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.
Лимфатические узлы:
Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
|
|
|
Опорно- двигательная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.
Система органов дыхания:
Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.
Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.
Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.
При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.
Перкуссия:
| справа | слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток CVII | остистый отросток CVII |
| Ширина полей Кренига | 4 см | 4 см |
| Нижняя граница по окологрудинной линии | V ребро | - |
| Нижняя граница по срединно-ключичной линии | V межреберье | - |
| Нижняя граница по передней подмышечной линии | VI ребро | VI ребро |
| Нижняя граница по средней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| Нижняя граница по задней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| Нижняя граница по лопаточной линии | IX ребро | IX ребро |
| Нижняя граница по околопозвоночной линии | остистый отросток ThX | остистый отросток ThX |
| Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| Дыхательная экскурсия по лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация:
|
|
|
|
|
|
