 |
Настоящее состояние пациента.
|
|
|
|
Паспортная часть.
1. Дата заболевания – 26.03.15г;
2. Дата поступления в стационар – 29.03.15 г;
3. Ф.И.О. –Ильчук Алексей Васильевич
4. Возраст – 17.02.13 г.р. (2,1);
5. Место жительства – г. Витебск, ул.Смоленская 20-67;
6. Место работы (учебы) – на дому;
7.Кем направлен: поступил по скорой помощи;
7. Диагноз направившего учреждения – ОРВИ неуточненной этиологии;
8. Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит.
Осложнения: нет.
Сопутствующий диагноз: нет.
Жалобы при поступлении: со слов матери больной предъявлял жалобы на высокую температуру тела (39,6), сотрясающий озноб, заложенность носа.
На момент курации жалобы на сухой кашель.
Анамнез настоящего заболевания.
Со слов матери, у ребенка 26.03. после сна, приблизительно в 17:00 повысилась температура тела до 38,3ºС. 27.03. появился насморк, температура тела поднялась до 38,5ºС, зев стал ярко-красным, мать вызвала участкового педиатра, ребенку был назначен Цефекон Д 100 мг/кг 3 раза/сутки, в случае неэффективности - Ибупрофен в разовой дозе 5 мг/кг. Температуру удавалось понизить. Ночью с 28.03 на 29.03 в 3:30 температура тела ребенка поднялась до 39,6ºС, появился сотрясающий озноб, из-за заложенности носа ребенку было трудно дышать. В 4:20 утра ребенок был срочно доставлен по скорой в стационар «ВОИКБ».
Объективно при поступлении (приемное отделение): Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 39,6 ºС. Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Кожные покровы бледно розового цвета. Задняя стенка глотки, дужки и язычок гиперемированы, миндалины рыхлые. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
|
|
|
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 110/мин, АД 110/80.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В зеве: гиперемия нёбных дужек и задней стенки, миндалины рыхлые, налётов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с инфекционными больными родители считают возможным, т.к. 24.03.2015 ребенок находился на приеме в детской поликлинике, в связи с вакцинацией от полиомиелита.
Анамнез жизни.
Пациент родился в г. Витебске 15.07.12 году первым ребёнком в семье от первой беременности. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Во время беременности мать имела многоводие, ОРВИ на 39 неделе. Роды осуществлялись путем кесарево сечения под общим наркозом. Ребенок родился массой равной 3870 г, длиной 55 см, закричал сразу, громко, к груди приложили через 30 мин. Пуповина отпала на третий день, ранка зажила к 3 неделе. Выписан на 4 день в удовлетворительном состоянии.
Грудное вскармливание длилось до 1 года. Прикармливать ребенка начали в 9 месяцев. Прибавка в весе соответствует нормам.
В физическом развитии не отставал. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 11мес.
В психическом развитие также не отставал. Осознанно улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стал в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы родитель не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
|
|
|
Социальные и бытовые условия в семье благоприятные.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 5 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц вторая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3, 4, 5, 18 месяца вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 2 года вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
Настоящее состояние пациента.
Общий осмотр:
Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 37,7 ºС. Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Масса тела: 16,400 кг. Рост: 90 см. Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета, отмечается легкая гиперемия лица, блеск глаз. Задняя стенка глотки, дужки и язычок гиперемированы, миндалины разрыхлены, не выходят за край небных дужек, без налетов. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты. Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений. Двигательных нарушений не выявлено.
|
|
|
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 27 дд/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Задняя стенка глотки, небные дужки и язычок гиперемированы, миндалины разрыхлены, не выходят за край небных дужек, без налётов.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 120 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Пищеварительная система
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Слизистая рта влажная, розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот округлой формы, не увеличен в размере, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
|
|
|
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный.
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Энцефалопатии, менингиальных симптомов и очаговой симптоматики не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Локальный статус: Кожные покровы бледно розового цвета. Задняя стенка глотки гиперемирована, сухая, блестящая, с увеличенными фолликулами. Небные дужки и язычок гиперемированы, миндалины обычных размеров, разрыхлены, без налётов.
Выделения из носа умеренные, слизистого характера.
|
|
|
